椅旁数字化专题 | 用于预防拔牙术后出血的3D打印外科夹板的全数字化工作流程：一例病例报告（日）

在全球范围内，65岁或以上的老年人数量不断增加，许多国家的人口老龄化进程在加速。很多老年人需要使用药物治疗全身性疾病，如心血管和内分泌疾病。具体来说，抗凝治疗经常被用于控制房颤、瓣膜性心脏病、深静脉血栓的形成和肺栓塞。目前，主要使用的五种口服抗凝剂是：阿哌沙班、达比加群、依多沙班和利伐沙班（直接口服的抗凝剂），以及华法林（维生素K拮抗剂）。在我们之前于2021年发表的研究中，利伐沙班的拔牙术后出血率明显高于达比加群。对接受抗凝治疗的患者进行术后出血管理是规定性的，应准备外科夹板以正确处理术后出血。

传统上，在拔牙前手动制作外科夹板。在传统的制作方法中，在取印模和灌制工作模型后，使用（热真空成型）压膜机和压膜片制作外科夹板，并在戴入患者口内之前进行修剪和修整。近年来，数字化牙科的快速发展使得以不同方式制作各种修复件成为可能。例如，已经报道了通过全数字化工作流程可以制作固定义齿、活动义齿和口腔矫治器。图1概述了外科夹板不同制作方式之间的差异。取模和制作工作模型的步骤被口内扫描仪（IOS）获取数字印模所代替。工作模型的修整可以使用3D计算机辅助设计（CAD）软件来完成。在全数字化工作流程中，不需要制作工作模型，因此减少了耗材的使用并降低了制作成本。此外，增材制造方法允许使用更少量的材料。

本病例报告介绍了一种完全数字化制作外科夹板的工作流程，用于预防接受抗凝治疗患者的术后出血问题，避免出现意外拔出活动牙齿的风险，或在制取印模时误吸印模材料的风险。在这个全数字化的工作流程中，使用IOS获取数字印模，并使用3D CAD软件设计外科夹板，最后用3D打印机和光固化树脂制作完成。

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本病例报告经东京医科齿科大学伦理审查委员会批准（C2021-010-02）。

患者为一位87岁女性，患有深静脉血栓、高血压、血脂异常、焦虑和失眠，由于严重的慢性根尖周炎，她的左下尖牙需要拔除。患者主诉左下尖牙松动和疼痛。患者使用阿哌沙班治疗深静脉血栓，苯磺酸氨氯地平治疗高血压，依替唑仑治疗焦虑，莱博雷生治疗失眠，匹伐他汀水合钙治疗血脂异常，埃索美拉唑水合镁治疗胃溃疡，依泽替米贝治疗血脂异常。患者无特殊家庭和社会心理病史，包括相关的遗传信息。第一次就诊时的牙周检查大表见图2a。X线检查显示牙周膜间隙变宽。因此，在获得手术和临床数据公布的书面知情同意后，计划拔除左下尖牙（图2b）。

在第一次就诊时，使用IOS（TRIOS 3；3Shape公司，丹麦；图2c）获取下颌牙列的光学印模。将患者牙列的STL数据导入3D CAD软件（Geomagic Freeform；3D Systems公司，美国）。使用3D CAD软件（Geomagic Freeform）删除待拔牙齿，并将修改后的STL文件（图2d）导出到另一个CAD软件（3Shape Dental System；3Shape公司）内，以设计外科夹板（图2e和f）。大多数外科夹板的厚度设置为1.5 mm，在拔出的牙齿上略厚（约2.5 mm），以适当地将纱布压在牙槽窝内。

包含外科夹板设计的STL文件被发送到3D打印机上（Form 3；Formlabs公司，美国），该公司使用光固化树脂打印一个外科夹板（Dental LT Clear；Formlabs公司；图2g）。打印完成后，去掉支撑结构，修整完成外科夹板（图2h）。

指导患者在拔牙当天也仍要继续使用抗凝剂（阿哌沙班）。用2%利多卡因加1:160,000肾上腺素的口腔局麻药（稀释的ORA Inj Dental Cartridget；昭和化学工业，日本）进行局部麻醉，拔除左下尖牙，将外科夹板戴入患者口内（图2i）。术后，嘱患者（1）不要取下外科夹板；（2）不要频繁漱口，以免术后出血；（3）如果发现出血，通知牙医。拔牙2天后，患者到我们门诊进行术后随访检查。未发现出血（图2j），移除外科夹板（图2k）。患者诉无任何使用全数字化加工的外科夹板相关的不良反应。

制作外科夹板是为了防止服用抗凝剂的患者术后出血。然而，在制取印模过程中存在意外拔出活动牙齿或误吸印模材料的风险。

目前，一些牙科治疗的全数字化工作流程已经非常完善，包括活动义齿、口腔矫治器、种植体上部结构和用于吞咽困难患者的增强义齿（augmentation prosthese）。Nishiyama等人使用IOS获取牙列缺损牙弓的数字印模，并用计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）方法制作活动义齿。总的来说，登记的患者对他们的新义齿表示满意。

利用咬合夹板制作的全数字化工作流程，Sohn等人通过数字印模设计并制作了一种用于治疗颞下颌功能障碍的稳定夹板。他们的结论是，一个咬合夹板的全数字化制作流程可以尽可能地减少耗材的使用，并缩短操作时间。Venezia等人和Waldecker等人提出了使用IOS和增材制造技术制作咬合夹板的全数字化制作方法。他们报告说，应用CAD/CAM的优势之一是数据存储和相同形状和厚度夹板的复制。

Joda等人报道了制作种植体上部结构的全数字化工作流程，并得出结论：该工作流程可用于开发可行的治疗方法。Taniguchi等人采用全数字化工作流程制作了种植支持式覆盖义齿（IOD）。他们得出的结论是，制作IOD的全数字化工作流程是有前景的，因为使用数字化工作流程制作的IOD在咀嚼功能恢复和患者满意度方面与传统方式制作的IOD相当。Yoshida等人报道了一种全数字化制作腭舌侧增强义齿的工作流程。尽管IOS的速度和准确性在某些情况下还不能完全与传统印模技术相媲美，但他们得出结论：使用全数字化工作流程和传统方法制作的腭舌侧增强义齿的治疗结果相当。此外，他们强调，使用IOS有很多优点，比如防止误吸印模材料。

与传统方法相比，3D打印外科夹板的全数字化工作流程具有几个优点，例如医疗安全、节省时间和耗材。全数字化工作流程的显著优势是，即使患者的其他牙齿活动严重，牙医也可以准备外科夹板。使用传统方法，活动度大的牙齿可能会在印模制取过程中被无意中拔出。为了避免意外的拔牙，牙医要在拔牙当天取印模，并且在治疗过程中准备外科夹板，这是非常耗时的。此外，传统方法无法控制外科夹板的厚度。然而，使用3D打印机制作的外科夹板的厚度可以得到恰当的控制，从而在拔牙后有效止血。

使用IOS获取的数字印模有助于为老年患者进行治疗，因为它不涉及误吸或意外吞入印模材料的风险，特别是对于患有帕金森或痴呆症的患者。因此，就医疗安全而言，数字印模法优于传统印模法。此外，完全数字化的工作流程允许根据现有的数字印模数据制作其他外科夹板，而无需再额外取模。这对需要多次拔牙的患者是有利的。然而，不是所有牙科诊所都有IOS。此外，还需要能够使用CAD软件和3D打印机的牙科技师的配合。这些可能会给这种方法带来一些局限性。

尽管通过全数字化工作流程，牙医可以避免在制取印模过程中发生意外拔出严重活动牙齿的情况，但IOS的大小可能会限制其应用。在数字印模采集过程中，患者必须大张嘴。

虽然打印后需要去除支撑结构，但增材制造的外科夹板比传统方式制作的外科夹板更容易进行精加工和修整，从而减少了外科夹板的制作时间。Patzelt等人报道了一个制作口腔矫治器的全数字化工作流程，大大减少了牙科技师的工作时间。不过，还需要进一步的临床研究来比较使用传统方法制作的外科夹板与全数字化工作流程制作的外科夹板在预防服用抗凝剂患者术后出血方面的有效性。此外，外科夹板的制作成本也可能因国家而异。因此，未来的研究还应该比较传统和全数字化工作流程的成本效益。

本文介绍了增材制造外科夹板的全数字化工作流程。与传统方法相比，增材制造外科夹板的全数字化工作流程具有几个优点：例如，比传统制造方法更节省时间和医学上更安全，并且可以广泛应用于服用抗凝剂和/或在取模过程中有意外拔出活动牙齿或误吸印模材料风险的患者。通过这种工作流程，3D打印制作的外科夹板可以成功地处理拔牙术后出血的问题。

作者声明没有利益冲突。