美学修复专题 | 数据库支持的修复体设计：工作流程及瓶颈（罗）

数字化牙科提供了一种新的工具，改变了传统的治疗方式。数字化技术使治疗更可预测、更易规划，并能加快修复体的制作速度。然而，这一切都取决于工作流程的完成方式以及其背后的思维模式。

病例都要经过一个类似的常规流程：即创建患者档案和计划。在计划阶段，需要制定治疗方案，一旦方案被患者采纳，就必须实施，也就是将虚拟设计变成临床现实。如果想要获得一个可预测的结果，此处有一个简单的建议—基于数据库进行设计。

在非虚拟世界中，我们的专业知识是设计的核心。看到一个问题时，我们会先设想一个最终结果，然后利用自己的技能和经验打磨出一个方案。这种方法的主要优点之一是，它可以确保多样性。根据口内具体情况，修复体设计被分为几个阶段，以进行调整和完善。设计基于患者的生物和功能环境。在这个过程中，我们往往要去了解“硬币”的另一面：原计划会随着治疗发生变化，甚至越来越多地偏离我们的原计划。瓷修复体会与最初的设计有很大的不同，患者的期望也因此落空。通常，牙医和牙科技师很容易在复杂病例的时间线上迷失方向。在这些情况下，基于数据库的设计比临床更具理论性，而且从实际情况来看，只有在纯粹的加法治疗中从一个步骤到下一个步骤才是有效的。

在设计方面，多样性和可预测性是同一个坐标轴上的两个对立面。在一个治疗计划中，设计的更改越多，治疗的可预测性相比原计划就越差。为了提高可预测性，就应尽量减少数据库中的修改数量。

以下面的这个病例为例。首先，收集初始资料建立患者档案（图1至 3）。选择数据库是治疗规划阶段的第一步，即为二维步骤或微笑设计阶段选择数据库。这一步骤将使用Smilecloud应用程序。该阶段的目的是根据患者的面部来计划修复的空间。从档案中选择牙龈暴露度高的图像和/或具有自然的微笑和正确姿势的图像，这一点非常重要。Smilecloud通过面部识别、人工智能（AI）和算法来对齐面部并将美学标准可视化。此外，它还能为牙医生成一个完全可编辑的网格（图4）。

牙医必须通过选择美学参考平面和中线来决定面部的水平和垂直对齐方式。可以根据位置和幅度编辑微笑曲线和曲线顶点。此外，还可以调整比例，允许操作者在正畸模式下计划牙弓的宽度，或者在修复模式下在牙弓上进行空间管理。

从龈牙的角度来看，牙医必须准确绘制龈乳突的高度并确定接触面积与间隙之间的比例。还可以调整线角架构。借助人工智能，这个过程变得越来越快速有效，牙医只需要把时间和精力放在对设计有影响的输入和决策上。

设置参数后，Smilecloud的工作模式基本类似于一个搜索引擎，能在匹配值的层次结构上进行实时计算。匹配越接近，数据库在3D过程中所需的调整就越少。每个设计都是一个独特的组合，能以STL文件格式下载并在任何 CAD软件中使用。

仿真数据库的实时传输实现了一个强大的虚拟模拟（Mock-up）工具。非常适用于这种简化的病例，患者和临床医生可以滚动浏览设计方案的可能选项，任何修改都可以即时可视化（图5）。

被患者采纳后的修复体设计是接下来跨学科合作中的一个重要组成部分。根据计划，它可以用作正畸设置的参考和/或使用所选的数据库转换为3D设计。在这个病例中，选择了正畸选项并使用Ortho Analyzer™（3Shape公司，丹麦）进行牙列设置（图6）。

除了排齐牙齿外，正畸治疗的目的还在于加宽牙弓以补偿横向的骨骼差异，并减少面下三分之一的高度和咬合垂直距离（VDO），以平衡咬合并改善唇肌无力的情况。第一阶段的正畸治疗着重于通过𬌗垫来保持颞下颌关节和肌肉的健康与稳定。第二阶段则应用外科辅助上颌骨快速扩弓，然后进行正颌手术（上颌骨嵌塞；maxillary impaction）和下颌前移（forward mandibular displacement）。最后一步是通过间接修复技术排齐牙齿，最终将治疗设计精确地转移到牙齿位置和引导运动上（图7至9）。

正畸治疗结束后，再次检查原治疗计划，这次使用exocad和 MODJAW™记录患者特有的下颌运动轨迹，使用选定的数据库创建最终的虚拟设计。在大多数情况下，即使有严格的治疗计划，也会与原始设计产生偏差（图10a和b）。因此我们有两个选择：使我们的设计适应正畸治疗后的情况，或者使临床情况适应初始设计。为了确保实现与原计划相当的可预测性，应选择后者。

设计的第一步是，利用数据库在上颌进行定位，然后虚拟地去掉多余的部分。再通过数据库定位下颌并调整到稳定的静态咬合，以获得尽可能多的尖窝相对。最后，在所有功能运动（引导、语音、咀嚼）中按照患者个性化的下颌运动轨迹来调整设计。虚拟设计完成后，可以打印模型并制作𬌗垫以帮助牙医执行治疗计划（图11至16）。

在这个病例中，必须根据原计划纠正第二象限的轻度倾斜。为了便于展示和纠正，打印了第二个模型，其中利用数据库基于现有情况所做的设计被打印出来，转移到口内。使用黑色标记和粉红色复合树脂模拟要进行的修改（图17 和18）。患者认可后，根据设计重塑组织轮廓，在这个过程中要不断地使用硅橡胶导板和一个带超声工作尖的牙周探针进行双检（图19）。使用无翻瓣技术恢复生物学宽度（图20和21）。

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去除旧的修复体后，可以看到基牙的颜色为深色，此外，也可以通过牙龈色判断牙根颜色较深（图22）。这是数字牙科在使用单层结构材料时的局限性之一。使用单层结构材料是因为它们可以通过铣削准确地再现虚拟设计。而如果采用回切和饰瓷这种方式，虽然可以更好地解决深色预备体带来的光学问题，但可能会失去原设计的形状。为了消除这个瓶颈，必须解决真正的问题，即预备体深色问题。理想的做法是遮色，既要遮住预备体的颜色，又要确保瓷厚度的均匀，同时尽可能地保留预备体结构的完整性。

对于这种基牙颜色深的情况，采用双凹槽形式预备边缘（肩台）。第一个用于冠修复体。第二个距离第一个斜面切端向两毫米，以获得箍效应。在技工室，牙科技师根据预备体调整最终冠的设计，并在第二个凹槽上设计一个理想的预备体形态（厚度均匀）。这个预备体形态通过切削的透明PMMA冠铸塑成型，切缘区域有一个漏斗用于放置多余的材料，以遮住深色基牙。第二个凹槽肩台使透明冠非常稳定，因为只有一个位置。在为患者试戴修复体时发现，在侧切牙颈三分之一区域颜色较暗，因此对牙冠做了内染色（图23至34）。

在进行颜色试戴并准备好粘接后，取移植软组织并以隧道技术移植在深色的根部区域（图35）。在对移植软组织进行稳定缝合后，放置橡皮障，粘接牙冠。然后清除多余的粘接剂，移除橡皮障并完成最后的固定缝合（图36至 39）。

为了在一个复杂病例中获得可预期的治疗结果，要在整个治疗过程中关注两个要点：（1）从开始到结束都要使用同一个数据库，以及（2）仔细选择一个能够同时满足面部和龈牙要求的数据库。不要更改选定的数据库。使临床情况适应我们的原始设计，而不是相反。

设计可以用作软组织愈合阶段的调整性工具，也可以作为主动引导愈合的工具。基于数据库的设计为愈合提供了一种非常有效的框架，这一点不仅适合于冠延长，还适用于移植治疗（图40和41）。

数字化牙科的价值体现在可预测性和复制自然的能力。基于数据库的设计和数据库的选择可以获得拥有可预期的结果的虚拟设计。在执行方面，同样重要的是在每一步都以设计为指导，并使临床情况适应设计，而不是相反。