牙周与牙龈病治疗专题 | 多学科联合种植修复治疗罹患广泛性重度慢性牙周炎病例（II）（德）

由于第III和IV象限的牙槽骨为进行性吸收，所以选择导航方式进行种植，以反向计划的方式进行种植规划，除了可以实现理想的修复位置外，还能够确定大的自体骨供骨区。这种方法，一方面可以实现较大的骨增量可能，另一方面避免损伤下牙槽神经。因此，选择使用SICAT公司（德国）的种植规划软件。为患者戴入影像导板后拍摄CBCT片，以用于种植规划。

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首先，在CBCT图像上标记下颌两侧的下牙槽神经管的位置和走行（此处为紫色标记）。然后，根据影像导板所给出的义齿状况和现有骨条件确定种植体植入的位置（橙色）（图6至8）。为了使种植体（Astra Tech Osseospeed TX S，登士柏，德国）在CBCT图像中以橙色矩形表示，需要保证一个1.5mm宽的安全距离。46位点种植体位置的确定，要确保在植床预备时可以无刺激地去除骨内异物（参见图6）。鉴于第四象限下颌骨的倾斜吸收以及下牙槽神经的走行，决定在45位点（参见图7）和46位点（参加图6）植入的种植体的颊侧部分稍微位于嵴上，同时在侧方进行骨增量。在36位点植入的种植体与下牙槽神经之间有足够的安全距离，因此可以计划不进行骨增量（参见图8）。最后，将这些数据发送给软件公司，在那里制作一个个性化的种植导板（OPTIGUIDE，SICAT德国）和形成相关的种植步骤指导。

2015年1月16日，在种植导板的引导下分别在36、45和46位点植入种植体，同期在45和46区域侧方行骨增量（Puros Allograft，Zimmer Biomet Dental美国）并用生物膜覆盖（Copios Pericardium Membran，Zimmer Biomet Dental，美国）。局麻下，在牙槽嵴顶中央切开，不做松弛切口。用骨膜剥离器翻起全厚瓣，就位牙齿支持式种植导板（图9），并按照指导利用深度标识和各个套环（Facilitate，Dentsply Sirona Implants，德国）的辅助预备植床。最后，使用种植体携带体通过种植导板机械植入种植体（Astra Tech Osseospeed TX S 5.0 x 9mm），之后用覆盖螺丝封闭。间断缝合（SABApol 5-0，SABANA ，德国）切口。

在对侧45和46位点也采取类似的程序制备一个粘骨膜瓣。不过在近中和远中各做了一个垂直松弛切口和切开骨膜，以确保在增量后可以无张力地缝合切口。机械植入45位点的种植体（Astra Tech Osseospeed TX S 4.0 x 11mm）和46位点的种植体（Astra Tech Osseospeed TX S 5.0 x 9mm），然后同样地用覆盖螺丝封闭。种植体植入后，在皮质骨上打几个孔，疏松的同种异体骨替代材料覆盖在暴露的种植体表面的颊侧区域，然后再用生物膜覆盖。

复位黏骨膜瓣，采用水平褥式缝合对位切缘，并且采用间断缝合以达到无张力关闭切口的目的（图10）。之后拍摄了全景片（图11）。患者每天早和晚用0.12%的CHX液（洗必泰）含漱约2分钟，每天在口腔清洁后用1%的CHX凝胶涂抹伤口数次，共持续2周。嘱患者，让第四象限的切口尽可能无压力愈合，因此未用暂时义齿修复。此外，患者每天服用三次抗生素（300mg克林霉素），持续5天，而且在需要时可服用镇痛药（布洛芬600mg）。种植14天后拆除缝合线。

2015年6月11日，经过四个月的愈合期后，暴露种植体。局麻下在种植体上方的固定粘膜内做一略偏向舌侧的牙槽嵴切口，无松弛切口，用剥离器翻半厚瓣。去除封闭螺丝，用手拧紧相应的牙龈成型器。术后拍摄全景X线片（图12）。根据种植情况和术后表现可以考虑不用服用抗生素。

在2015年9月15日之前，用正式修复体替换目前的长期临时义齿。将个性化氧化锆基台和钛基底（Ceramill Zirkonia on Ceramill Ti-Form，阿曼基尔巴赫，奥地利）粘接，然后用临时粘结剂粘接全瓷单冠。螺丝通道则用棉球和临时的、硬度低的光固化复合充填材料（TempBond, 科尔）封闭。35-44号牙齿也同样用全瓷单冠修复，而且也是先用临时粘结剂TempBond固定。在2015年9月11日的复诊检查时显示，牙龈愈合良好，无炎症刺激，美观性也令患者非常满意。35-44的全瓷冠用永久性粘结剂（PANAVIA™ V5，可乐丽）粘接固定。

术前诊断的慢性牙周炎除了与患者的年龄（在诊断的当时，这位女患者58岁）有关外，其破坏程度也与局部因素之间相关。对于这个特殊病例，在2013年10月15日的初步检查中：患者的大部分牙齿已由义齿修复，而且探诊参数和牙周附着丧失增加。在首次就诊时，40%的初始PCR值证实了这些，阳性位置几乎都不在修复体边缘区域。此外，在X线片上可以看到的牙结石位于下颌前牙的易感部位，这与局部刺激因素相关。牙齿相关的局部因素，例如根分歧病变可以同样使牙周破坏程度加重。对于牙周病变的进展情况，无法给出任何结论，因为只有2013年的X线片可用。

这位患者存在广泛性的重度慢性牙周炎，在首次检查时有超过30%根面附着丧失≥5mm。

对患者口内情况进行临床再评估时，仅发现14、13、21-23、31和41号牙齿探诊深度为4mm和探诊出血（BOP）或者探诊深度5mm（参见图5）。探诊深度≥5mm的牙周袋与进展性牙周炎的风险增加相关。为了进一步消除牙周袋，决定不采取翻瓣术，因为对于探诊深度为5mm的牙周袋，在长达七年的观察中发现，这种方式对比传统刮治和根面平整（SRP）方法并没有优势。由于缺乏循证医学证据而没有对16号牙齿进行根分叉再生治疗。16、14和26号牙齿根分叉病变I度，无需做进行一步的治疗。在观察的11个月中，它们一直保持稳定以及封闭的状态。

复诊再评估时，检查结果得到改善，这对上颌修复体的重新制作至关重要，如果要继续保持稳定的牙周状况，就要将修复体设计成有利于口腔卫生维护的形态（图13）。

2014年11月3日在进行第二次牙周支持治疗时，不再有探诊深度≥5mm的牙周袋存在。13、21、22、31和41号牙齿局部探诊深度仍为4mm且探诊出血，通过牙周支持治疗对它们进行控制并再次洁治。

这位女患者不吸烟，但存在阳性牙周炎病史。预先告知患者有关种植治疗的风险。

经检查确定牙周状况稳定后，准备种植。由于靠近下牙槽神经（管），所以选择了引导种植的方式。下颌的正式义齿修复在考虑治疗需要的同时也结合了患者的愿望。专科医生和全科医生之间的任务分配被明确定义（图14），尽管付出了上述的大量时间和费用，但到目前为止取得了稳定且令人满意的结果。如果没有各专家之间的相互协作，那么就无法为患者提供这么理想舒适的下颌义齿。此外，如果为下颌采用可摘的套筒冠义齿修复，不同于固定义齿，需要将35号牙齿也作为基牙。然而，这颗牙齿并未得到很好的根管治疗，如果作为最末端的基牙，在游离端义齿的长期负荷下就可能存在折断的风险。

与最初的检查相比，牙周状况已经得到了客观的改善（图15）。患者希望最大限度地保留牙齿以及获得从她的角度认为是美观的新上颌义齿这一愿望也得到了实现。