轻松应对儿童牙科治疗：行为管理技巧（瑞士）

近几十年来，口腔医学取得了很大的进展。用于疼痛控制的现代治疗方法和技术已经大大减轻了牙科治疗期间患者的负担。尽管如此，对看牙医的恐惧仍然是成年人常见的焦虑之一。对牙科治疗的害怕甚至是恐惧，通常是因自己的，主要是童年所积累的负面经历，或者他人描述所引发。正是出于这个原因，在儿童牙科进行恐惧管理和疼痛管理就显得尤为重要。遗憾的是，许多牙医仍然对儿童焦虑和疼痛控制方面所做的很小努力就感到满足。下面将探讨一些复杂的策略，用于实现无恐惧和无痛的儿牙治疗。

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行为管理的可以定义为：用符合小患者特定情况和年龄的方式来使用儿童资源，从而减少他们的恐惧和疼痛的行为和治疗管理。此外，还可以补充的是，行为管理技术仅涉及控制恐惧和疼痛的非药物性治疗技术。

对于许多人来说，由Adelson和Goldfried1于1959年首次提出的Tell - Show - Do技术几乎就被视为是行为管理。然而，事实上这只是系统脱敏疗法（systematic desensitization）中的众多可能性之一（见下文）。这种长期使用且仍然有效的技术特点是，通过这些方法可以消除患者对即将要进行的治疗因不了解而产生的恐惧。

然而，更广泛意义上的行为管理涉及的不仅仅是Tell - Show - Do。了解与患者沟通的基本知识，正确地陪伴患者进行治疗，并应用可影响患者心理的技术，才是行为管理的主要支柱（图1）。

每次的诊疗都需要医生和患者之间进行密切的沟通。这种接触基于共同的语言与非语言交流。心理学家和各类语言学家正在全球范围内研究这些话题。对于儿童群体，以与其年龄相符的方式进行沟通具有关键意义。即使面对婴儿和幼儿，如果采用恰当的技术，也可以进行良好的信息传递，但这一点往往会被忽视。健康的或者有精神问题的儿童需要完全不同的交流方式，因此有必要详细地了解儿童精神病理学（psychopathology）。除了这些影响沟通的患者特异性因素外，还存在一些人类沟通的定律（Axioms）。下面有两个例子：

• 在一次会面中，比方说患者和牙医的会面，不可能完全无法交流——一切都是沟通。

• 人的潜意识不能认知否定命令。我们的大脑无法处理相应的消息，因此，在患者害怕的时候每个人都会想到“你不必害怕”这句话，但这句话无法帮助患者降低焦虑感。通过适当的语言引导，在与患者沟通时可以避免这样的错误，例如学习利用催眠方法进行语言引导。

为了避免恐惧，口腔治疗尤其是为儿童做治疗时要从始至终地考虑患者是否会害怕，而且应该在整个治疗中陪伴小患者。大多数的牙医很早就已经确定了治疗方案，因此需要考虑以下几点：

• 应该事先让孩子知道，在即将的诊疗中会发生什么。如果在首次与患者接触时发现，对即将进行的治疗父母或多或少地在传递给孩子焦虑感时，治疗医生就应该掌控进一步的信息管理。必须让家长清楚地了解，从现在开始，孩子将被告知在接下来的诊疗中将会发生什么，以及这是如何进行的，尽可能由医生或者以医生反馈的语言告知。

• 当然，不建议让孩子独自留在治疗室内。即将采用的治疗措施越是具有侵袭性，等待中的儿童所产生的焦虑感就会越令人担忧。

• 牙医跟儿童对话时应始终保持与他们处于平等的位置。

• 重要的是，要让小患者了解每个治疗步骤。做什么以及为什么要这么做，应该以适合患者年龄的方式告诉他们。这也具有法律意义。治疗的同意权从出生到成年不断变化。面对儿童，实际上始终都有告知其做什么治疗的义务，而且应该以符合其年龄的方式告知。在大多数欧洲国家，12岁以上的儿童在很大程度上认为是医学上已经成熟（到法定年龄），治疗计划必须经他们同意。但这可能会导致监护人和患者之间的对抗。

• 在治疗恐惧儿童时，在紧急的、容易焦虑的情况下要有两种方案可供选择，当然方案应该始终有利于治疗的成功。

• 患者，特别是儿童应始终拥有中断治疗的选择。与儿童达成一致的手势可被定义为停止治疗的明确信号。牙医应该清楚，要与几乎每一个孩子测试这个约定，并尝试做一次不必要的治疗终止。

• 对孩子的诚实是儿童牙科治疗成功的一个低要求。一般来说，小患者很清楚牙医所做的承诺。

• 各国的卫生法也指出，在采取医疗措施时，要考虑儿童的幸福感以及伦理原则的重要性，并选择适当的、侵入性小的治疗方法。应至少考虑出一个包含所有基本决策因素的适当方案。

反过来，上述选择仅代表了部分陪伴患者的可能措施。治疗医生也可以根据具体情况采取特定的方法。

影响心理的方法通常是与患者一起或对患者采取直接的、有计划的行动，来减轻他们的恐惧。

几乎所有人都知道巴甫洛夫对狗所做的经典的条件反射实验。然而儿童在单个治疗步骤中也能够很好地产生类似的条件反射（也就是适应治疗），但这一点很少有人知道。在重复治疗操作中，设定具体操作顺序中的特定动作，可使患者处于一种治疗催眠（trance）状态，促进成功治疗。例如，如果在局部麻醉期间一直跟小患者谈论事先了解到的一个小孩的成功经历，同时鼓励小患者做重复动作（抬腿、转动魔杖等）来增强这种效果，大多数情况下都会产生积极的适应性（图2）。

只要小患者能够坚持治疗结束，就要给予赞美，这是一种简单而有效的积极强化方法。当孩子受到很多赞扬时，会对所采取的治疗措施更为积极地配合。在治疗结束时赠送小礼物可与条件反射（适应）的可能性相关联，这会起到积极的强化效果。然而，父母对礼物的承诺作为有意克服恐惧的手段却是不可取的。因为，这会很快地在孩子和他们的父母之间建立起较高的期望压力和成功压力。对此，我们更认为这是一种贿赂而不会产生积极的强化作用。

在儿牙诊室通过电视等设施往往可以更容易地分散儿童治疗时的注意力。安装在天花板上的屏幕播出符合患者年龄的节目，就会分散他们的注意力（年幼的孩子，视听分散注意力）或者产生放松的效果（年龄较大的小患者、成人）。我们时常都很惊讶，通过观看电视节目，孩子们的注意力可以在牙医治疗时如此轻松地被分散（图3）。

混淆技术或困惑技术（confusion technique）是催眠术中诱导或加深催眠状态的常用方法之一。例如，在困难的治疗步骤（例如局部麻醉剂）中，治疗医生很可能会因一个看似无意义的问题而突然中断该过程。潜意识就将即将要做的治疗评定为不那么令人紧张和恐惧了。

系统脱敏是严重焦虑和恐惧症的经典治疗方法。患者逐步被暴露于越来越引起恐惧的刺激中。在儿童牙科中，一个恐惧的孩子可以被逐步引入到越来越复杂和困难的治疗步骤中。Tell - Show - Do方法是系统脱敏疗法中熟知的代表方法之一。

认知模型构建是指在预期的治疗中与例如喜欢的玩伴（“泰迪熊去看牙医”）一起完成（图4）。许多儿童的书籍和关于牙医的电影都采用这种方法。认知建模的理想年龄为3至6岁。

美国文献中的“语音控制”是指对患者提高音量讲话和使用严厉的语气（甚至尖叫）。这就很容易造成冲突。如果治疗医生在必须传达重要信息时降低音量，低声说话作用会更有效。

上述用于影响心理的方法仅代表一小部分可能性。每个治疗医生都可以设定个人偏好方法（表1）。

成功的行为管理包括很多如上面所描述的直接和有针对性的方法。但是，在成功减少儿童恐惧方面，还有许多间接因素也具有决定性的作用。这些因素在此被称为次要辅助性措施（sideshow）。

为了减少儿童的恐惧，诊所呈现的东西明显不同于成人的就诊环境。成年患者更重视的是治疗团队的专业技能和专业知识，而儿童则需要更多的安全感、亲切感和治疗团队的理解。这不仅通过适当的儿童友好型设施来实现（图5），还需要经过培训和训练有素的工作人员与儿童进行交流。对于良好的儿科牙科而言，一个非常困难但具有决定性的因素是，面对小患者的需要投入尽可能多的情感，从而能够倾听他们的需求。因此，在更新的研究方法和培训方案中首次设置了这些重点内容。

常见的一个引发恐惧的因素是丧失控制感。如果在治疗期间，患者感到他们不再能够控制自己的状况，并且对接下来的治疗过程完全无法控制时，就很有可能引发压力、愤怒和抵抗，或者至少造成恐惧的加剧。因此，治疗过程和流程的设计，应该允许患者能够始终有真正的机会中断治疗，并要求治疗团队提供进一步的信息（图6）。

儿牙治疗意味着需要反复提供信息，因为除了让患者知情外，还要告知其父母或者合法监护人。这就意味着需要付出相当大的努力，因为针对每一组人都要使用相应的语言。在陪伴孩子接受治疗时，父母总是处于或多或少的压力状态。父母了解治疗过程、风险和后果越多，他们就越能成为治疗过程中的陪伴而不是对手。大多数诊所在患者和父母知情方面都花费了相当多的时间和精力。基于互联网的针对父母和患者的专门培训非常有效果，特别是针对治疗中比较困难的场景，在治疗之前就可以预演一次。

行为管理不包括药理手段和方法。不过，笑气镇静以其安全性和良好的疗效在药物性镇静方法中占有特殊的地位。2017年在美国旧金山举行的哈佛会议上，“小儿手术室外镇静”（pediatric sedation out of the operating room）报告中，将笑气作为“医学支持性行为管理”（图7）。

年龄相关的矜持通常可以通过简单但精确计划的行为管理来克服。已经有过负面经历或过度恐惧的儿童，可能会产生更严重的焦虑。在儿童牙科中，如果遇到这类患者，治疗措施往往会因拒绝治疗而无法实施。在这些情况下，应该计划应急方案。这里通常需要很多工作经验。可以推迟治疗还是尽快治疗，以免对患者造成伤害？还有什么其他选择？升级治疗模型（行为管理、药物治疗、镇静、麻醉）以及快速转诊的选择都是必要的。强烈要求避免对患者采取强制措施，例如“主动克制（active restraint）”、“保护性稳定（protective stabilization）”或“手覆口法（hand over mouth）”。这些措施显然会增加恐惧，在某些情况下甚至会造成严重的创伤。

所有上述因素都可以被概括在行为管理。如上所述，在减少对牙科治疗的恐惧方面应该做更进一步的考量。因此，美国儿童牙科学会（AAPD）引入了行为引导一词。对此的定义是：“行为引导”是指由牙医及其团队所做的一系列交互中的所有措施和要素，以改善与患者及其父母的沟通，并实现舒适的治疗。AAPD还进一步地区分了基本的和高级的行为引导（表2）。

本文所讨论的方法和考量仅代表了许多适合儿童的治疗方法中的一部分。随着工作经验的积累，每位牙医都将形成自己的、个性化的治疗方法。不断改进的原则并且永不忘记每一颗牙齿背后都是一个自然人，这些都应该是治疗的前提和伦理指导的原则。儿牙医生必须意识到并能够应用很多能够减少患儿恐惧的方法。对儿童，特别是在恐惧的情况下进行治疗时，要明确拒绝强制措施。