牙周与牙龈病治疗专题 | 牛异种移植物结合胶原基质在上颌前牙牙槽嵴保存后种植的长期美学效果和影像学结果（希腊）

拔牙后，在牙槽骨愈合过程中会出现一系列与改建和重塑有关的事件。这种慢性的不可逆过程会导致无牙部位的定性和定量的变化，并在前六个月内使牙槽嵴减少近50%。牙槽嵴的这种改变可能减少软组织的体积厚度和角化粘膜。这就会导致固定义齿周围的美学问题，或使种植体的植入更具挑战性，需要引导骨再生手术。也有研究表明，即使在一个新的拔牙槽内即刻植入种植体，也不能防止骨吸收，特别是颊侧的骨吸收，常导致不良的美学效果。

在过去的二十年中，已经进行了多项研究来检验牙槽嵴保存（alveolar ridge preservation，ARP）的有效性。这些方法包括微创拔牙后使用颗粒骨移植物或替代物即刻移植入拔牙窝，以及有或没有骨移植物或替代物的引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）。各种骨移植材料已被用于牙槽窝移植（socket grafting，ARP-SG），包括同种异体移植物、异种移植物、异体移植物、自体骨和其他生长因子。大多数系统综述一致认为，ARP-SG可以在水平和垂直方向上减少牙槽骨吸收。

脱蛋白牛骨矿物（DBBM）在拔牙槽内的生物相容性及其与新形成骨的整合可能性已经在许多临床前和临床研究中得到了评估。

这些研究旨在确定DBBM植入拔牙窝六个月后形成的组织成分。他们均表现出延迟愈合，但与未移植的部位相比，成功地保留了牙槽嵴，减少了三维形态缺损。临床也已经证实骨的质量和数量足够，允许在愈合9个月后进行适当的种植体植入。

近年来，骨移植材料的进步导致了将脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）颗粒与猪胶原蛋白结合的配方的发展。这种由90%DBBM和10%猪胶原蛋白组成的组合，与传统的移植物材料相比，具有更好的成型性和操作特性。值得注意的是，有研究表明，当这种移植物材料单独放置在新鲜的拔牙窝内时，成功地保留了牙槽嵴的尺寸，回顾性分析表明，即使在手术后10年，植入物仍稳定性良好，骨吸收也很小。

除了植骨材料外，在种植体支持修复中，拔牙窝周围软组织的管理对于实现优秀的美学效果至关重要。从历史上看，涉及腭软组织移植的技术存在缺点，如手术时间增加，移植物坏死的风险，以及因从腭中获取组织而导致的患者并发症发病率。然而，最近的创新研究已经引入了异种猪非交联双层可吸收胶原基质（CMs），旨在促进软组织再生，减轻疼痛，减少并发症。

这些CM由纯I型和III型胶原蛋白组成，提供了一种即用型解决方案，用于密封拔牙窝，尤其是在保存颊侧骨板的牙槽嵴保存术中。面向口腔的致密胶原层促进组织粘附和边缘适应，有利于伤口愈合，而第二层的多孔海绵结构促进组织整合和早期血管形成。临床和组织学研究已经证明，CM可以促进成功的血管重建、再上皮化，并与周围组织融入而不产生炎症；与自发愈合相比，软组织的厚度、宽度和颜色匹配度都有所改善。

尽管在牙槽嵴保存技术方面取得了进步，但对于结果，如是否需要进一步增量手术、美观因素和种植体失败，仍然存在显著的异质性和缺乏共识。此外，大多数研究报告的是短期临床结果，通常少于36个月。

为了评估软组织的美学效果，人们提出了粉色美学指数（PES）等技术。PES为种植体支持修复和各种外科或修复治疗方案的软组织美学提供了客观评估，并在过去的研究中证明了其可重复性。

鉴于上述进展和考虑，本研究的主要目的是描述一种使用补充胶原蛋白的DBBM植骨材料（Geistlich Bio-Oss^® Collagen，盖氏公司，瑞士）覆盖胶原基质（Mucograft^® Seal，盖氏公司，瑞士）移植新鲜拔牙窝的技术。旨在评估放置在这些部位的种植体的软组织美学效果的长期稳定性和影像学边缘骨吸收，随访期超过7年。

该研究的第二个目的是评估粉色美学指数（PES）技术的可重复性。

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参与这项回顾性病例系列研究的患者由于牙劈裂、牙根吸收或龈下龋病等原因，需要在上颌美学区拔除单颗牙（表1）。不包括磨牙。所有患者牙周健康，无与该手术相关的禁忌症，如未控制的糖尿病、长期使用类固醇、大量吸烟或血液疾病。

提供给患者多种治疗方案，筛选出的患者需要行拔牙、牙槽嵴保存和种植的治疗方案。患者被告知研究的性质，并被要求签署知情同意书。

所有手术均在塞萨洛尼基亚里士多德大学牙周病学系进行。拔牙前行根尖X线片及CBCT检查。手术当天，微创拔牙，不翻起颊侧皮瓣（图1）。部分病例中，颊侧骨板缺失或存在某种骨开裂（拔牙后牙周探针可以穿透）（图2）。拔牙后，使用DBBM联合胶原（Bio-Oss^® Collagen，盖氏公司）（图3a，b）。拔牙位点缝合以保持移植物稳定。然后用可吸收的胶原基质膜覆盖所有部位（Mucograft^® Seal盖氏公司）（图3c，d）。

移植后大约5个月，翻起全厚瓣，种植体按照各自的公司说明步骤（BIOMET 3i公司，美国）植入（图4）。在所有病例中，植入的种植体直径从3.8到4.2 mm不等。所有植入物均成功安装，并建立了初步稳定性。植入4个月后，放置愈合基台。由塞萨洛尼基亚里士多德大学口腔修复学系使用单单元螺钉固定冠修复种植体。最终修复后，患者进入维持期。

术前给予阿莫西林-克拉维酸2 g，建议术前1天服用抗生素，术后6天继续服用（阿莫西林-克拉维酸，625 mg TID）。为了控制疼痛，还开了布洛芬600毫克，TID。

所有患者均通过x线片（平行投照技术、探诊深度、骨质吸收测量和至少7年的临床口内照片）进行监测（图5）。根据最后一次拍摄的x线片计算所放置种植体的骨质吸收（BL），如下所示：真实的线性BL = 从种植体顶部x线片计算的相对BL，乘以实际种植体长度，然后除以相对x线片种植体长度（图6）。

为了评估长期美学结果，采用了粉色美学指数（PES）（图7）。拍摄并评估PES技术中使用的口内照片。这涉及七个变量；每个范围在0到2之间。因此，最低可得0分，最高可得14分，反映了种植体周围软组织与参考牙的完美匹配。评估的变量包括近中和远中龈乳头、软组织边缘水平、软组织轮廓、牙槽突、软组织颜色和软组织质地（图7）。

评估近中和远中龈乳头是否完整、不完整或缺失。所有其他变量通过与参考牙（即相应牙齿（前牙区）或邻近牙齿（前磨牙区））进行比较来评估（图6）。由塞萨洛尼基亚里士多德大学牙科学院牙周病学系的三名独立研究人员/牙周住院医师进行校准，间隔15天评估5例病例。结果显示，对于所有考虑的变量，所有三名检查者产生了高再现率（表2）。

连续变量用均值和标准差表示，而分类变量用频率和百分比表示。采用Shapiro-Wilk检验所有变量的正态分布假设。因此，参数检验和非参数检验都被使用。配对样本的Wilcoxon signed-rank检验用于比较两次评估之间PES评分参数的平均值。采用斯皮尔曼等级相关系数计算检验组内和检查者之间的重复率。使用STATA 13（StataCorp LP公司，美国）进行统计分析。p值≤ 0.05为统计学显著水平。

本病例系列研究的样本包括15例患者。15例患者中3例有颊侧骨开裂，1例有腭侧骨开裂。15颗牙齿中有9颗因牙劈裂而拔除，2颗因外部或内部吸收而拔除，其余因龋损而拔除。平均随访时间为8.7年。

在临床上，我们也注意到，在植入种植体时，移植部位的区域充满了新骨。所有15个种植体均表现出良好的初期稳定性。手术后，所有患者均出现一定程度肿胀。15例患者中只有3例接受了临时活动义齿；其余均使用马里兰桥作为临时修复。四个月后，植入愈合基台，并行修复。所有种植体周围均有充足的角化组织（3 至4 mm），所有病例的组织厚度均大于4 mm。

最终修复后，所有患者均遵循维护程序。种植体的x线监测（每年）超过7年（平均8.2年）（表1；图5）。观察到所有15个种植体的100%存活率。观察到的边缘骨吸收最小（0-0.92 mm），平均百分比为2.25%。

在这两次评估中，每一次都有三名检查员对15个病例进行评价，即总共45次PES评估。每位检查员进行两次评估。第一次评估的平均PES为11.40（±1.44），第二次评估的平均PES为11.38（±1.63）。差异无统计学意义（p = 978）。

在两项评估中得分较高的变量是牙槽突，其次是软组织轮廓。每次评估中每个变量的平均值差异不具有统计学意义（表3）。两项评估在检查员中均显示出高再现率（表4）。

拔牙后，牙槽骨结构发生明显改变，并伴有软组织体积变化。许多研究已经阐明了这些变化，揭示了拔牙后愈合的动力学。

Araújo等人的组织学研究描绘了拔牙后牙槽嵴的尺寸变化，确定了两个不同的阶段。最初，拔牙窝内束状骨发生吸收，随后在拔牙窝壁外表面发生吸收。这些阶段共同促成显著的颊侧骨壁的垂直向减少。

同样，Cardaropoli等人观察到了拔牙窝愈合阶段的组织学变化。在前三天内，血凝块主要占据拔牙部位，到第7天逐渐被临时基质（PCT）取代。到第14天，拔牙窝组织包括临时基质（PM）和编织骨，到第30天过渡到矿化骨，占拔牙窝体积的88%。然而，到180天，骨组织减少到15%，骨髓（BM）在60天约占75%，到180天增加到85%。

这些组织学结果与人体临床研究一致，显示出拔牙后牙槽嵴水平向（约4 mm）和垂直向（近1 mm）的平均值显著性变化。值得注意的是，即使采用微创拔牙技术，如不翻瓣入路，长期随访也没有显示出在防止牙槽嵴吸收方面的益处。

在文献中，有观点认为在新鲜的拔牙槽中植入种植体可以减轻牙齿拔除后的软组织和硬组织变化。但存在相互矛盾的证据，一些研究无法验证这一假设。这突出了拔牙后愈合的复杂性，需要进一步的研究来阐明种植体放置在保存牙槽嵴尺寸方面的有效性。为了克服拔牙后对牙槽嵴的不良影响，人们提出了多种植骨材料用于牙槽窝骨移植（ARP-SG），包括同种异体移植物、异种移植物、异体移植物、自体骨和各种生长因子。大多数现有的系统综述都支持强有力的证据，即ARP-SG在水平和垂直方向上都能减少牙槽骨吸收。

最近的一项系统综述比较了异种移植物与提取物的使用，显著性MD为- 1.18 mm，95%置信区间（CI）为-1.82至-0.54；颊舌/腭宽度p = 0.0003， I² = 82%，显著性MD为-1.35 mm，95% CI为-2.00至-0.70；p < 0.0001，I² = 87%与牙槽嵴高度有关。

在目前的研究中，PE评分被用来评估在上颌前部中使用异种移植物和胶原基质骨增量的长期审美效果。该评估在两项评估中均获得了11.4的PES，表明结果非常美观。这与之前的研究结果一致。更具体地说，Juodzvalys和Wang在即刻种植和拔牙窝增量手术一年后得出PES为11。同样，Chen和他的同事发现，延迟种植未行骨增量两年后，PES为11.1。然而，这些都是短期研究。Cosyn和他的同事使用即刻种植和微诱导骨增量，三年后报告了少量的吸收。据我们所知，关于这个话题的长期研究（5年）很少。在我们的研究中，植入7年后的美观效果明显，证实了该技术的稳定性。此外，两项评估的平均PES为11.4，表明审美效果良好。如前所述，0-9分代表次优的美学结果，10-12分和13-14分分别代表良好和优秀的美学结果。

使用PES评估种植体的美学效果被认为是一种准确且高度可重复性的技术。在目前的研究中，在两个不同的时间点使用三位不同的校准检查员来评估该技术的可重复性。在大多数情况下，据报道ICC（组内相关系数） > 0.8，这表明检查员的评分非常一致。先前的研究表明，专业对美学效果有影响，不同的专家产生不同的结果。但本研究并非如此，因为所有的检查员都是经过培训的牙周病专家，具有相似的临床经验。

本研究结果表明，将脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）与胶原蛋白结合，然后由可吸收的胶原基质（CM）覆盖，似乎可以产生可预测和可重复的临床和影像学结果。结果显示，种植体的存活率为100%，即使在颊侧骨板缺失的情况下，七年多来几乎没有骨质流失。本研究结果与以往的研究结果一致，表明将脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）与Bio-Oss^® Collagen等胶原结合使用，可以保护拔牙后的牙槽嵴。此外，考虑到所有病例都有足够的角化组织（3 ~ 4mm）和较厚的组织（4 ~ 5mm），在所有病例中使用胶原基质（CM）都可以促进软组织的愈合和再生。这一事实非常重要，因为已有研究表明，软组织的垂直厚度在早期牙槽嵴骨吸收的病因中起着重要作用，而厚的软组织可以以最小的重塑维持牙种植体周围的骨。

这项研究的独特之处在于，对这种牙槽嵴保存技术的长期美学、临床和影像学结果进行了长达七年多的检测和评估，因此对临床医生来说很重要。但必须指出的是，它没有与其他移植材料和技术进行对比。使用CBCT是影像学评估新骨形成和潜在骨吸收的重要工具。在这项研究中，一些患者没有做CBCT来跟踪骨质吸收，尤其是那些植入种植体超过六年的患者。由于本研究是回顾性病例系列，因此决定使用根尖x线和临床测量来评估潜在的骨质流失，同时考虑到可能未检测到颊侧骨板或腭侧骨板的变化。也许，未来的临床实验需要使用不同的移植材料和组合来验证本研究的发现。

综上所述，本研究表明，当脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）与胶原蛋白一起使用时，被可吸收胶原基质（CM）覆盖，从而牙槽嵴得以保存，所植入的种植体有100%的存活率，并且美观结果长期稳定，骨吸收的X线表现相对最少。

稿源：
本文摘自《Dentistry Journal》2024;12(3):80