名院大查房｜一例免疫抑制宿主重症肺炎的救治和思考

作者：钟雪锋

患者女性，43岁，入院时间：2024年4月1日。主诉：咳嗽、咳痰1月余，加重伴胸闷、气短1周。

患者1月余（2024-02-24）前无明显诱因出现阵发性咳嗽，程度剧烈，夜间为著，影响睡眠，咳黄白痰，质黏，难以咳出，无发热、胸闷、气短，无咯血、胸痛等不适。当地医院查胸片示肺炎，予抗感染及对症治疗10天（具体不详），咳嗽好转出院。

1周前咳嗽较前加重，伴胸闷、气短，活动耐量下降，步行200米即需停下休息，伴吞咽困难、言语不清、周身乏力，伴头痛、四肢酸痛，4天前就诊于外院，血WBC、CRP升高，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，胸片示双侧肺炎伴胸腔积液。考虑肺炎、重症肌无力危象可能，予气管插管、有创通气，美罗培南0.5 g q8h抗感染、丙种球蛋白20 g×3天，依库珠单抗900 mg抗炎治疗1天等治疗，患者肺炎无好转，氧合指数进行性下降，最低53 mmHg，血压下降至80/40 mmHg左右，予加用血管活性药物维持治疗。为进一步诊治收入我科。患者镇静状态，小便较前减少，体重无明显改变。

17年前（2007年）行胸腺瘤术，7年前出现眼睑下垂伴复视，确诊为重症肌无力，给予溴吡斯的明治疗，症状好转后自行停药。2年前（2022年）再次出现眼睑下垂伴吞咽困难，四肢乏力，予他克莫司及溴吡斯的明联合治疗，急性期给予激素冲击治疗后逐渐减停（具体不详），症状好转。2月余前（2024-01）开始患者出现吞咽困难、周身乏力，外院给予艾加莫德、甲泼尼龙冲击联合丙种球蛋白治疗（具体不详）后症状好转，本次发病前治疗方案为醋酸泼尼松40 mg qd、溴吡斯的明60 mg qd口服。

生于山东莱州市，久居本地；无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史；无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；无吸毒史；无吸烟、饮酒史。结婚10年余，育有1女，爱人及女儿均体健。否认家族性遗传病史。否认疟疾、结核病史，半月前发现“戊肝抗体阳性”（未见报告）。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病病史；否认外伤输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

体温36.5℃，脉搏81次/分，呼吸36次/分，血压124/74 mmHg[去甲肾0.6 ug/（kg·min）]，SpO₂ 60%~80%。药物镇静状态，气管插管接有创呼吸机辅助通气，颈静脉无怒张。胸廓无畸形, 肋间隙对称, 双肺呼吸音低, 双肺可闻及湿啰音, 无胸膜摩擦音。心脏浊音界不大, 心率81次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹部柔软, 无压痛、反跳痛及肌紧张, 肝脾未触及, 肝区及双肾区无叩痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音4次/分, 双下肢无水肿。

血气分析（2024-04-01）：FiO2 100%，pH 7.352，PaCO2 62.8 mmHg，PaO2 53.3 mmHg，HCO3- 34.8 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L。

血常规（2024-04-01）：WBC 11.25×109/L（↑），NEU 10.55×109/L（↑），LYM 0.47×109/L（↓）；Hb 68 g/L（↓），PLT 128×109/L，CRP 210.2 mg/L（↑）。

胸片（2024-04-01）：双肺大片高密度影，双侧胸腔积液（图1）。

• 首发症状：咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难。

• 基础疾病：胸腺瘤术后，重症肌无力，为免疫抑制人群。

• 呼吸情况：双侧肺炎，伴胸腔积液、ARDS、高碳酸型呼吸衰竭，氧合指数最低53 mmHg。

• 并发症：休克、肝功能异常，中度贫血。

患者SOFA评分13分，PSI评分113分V级，CURB-65评分3分，APACHEⅡ评分27分，预测院内死亡率50%。

①重症肺炎: 重度ARDS，Ⅱ型呼吸衰竭，双侧胸腔积液，脓毒性休克，气管插管，机械通气；②重症肌无力危象；重症肌无力，中度全身型；③胸腺瘤术后；④戊型病毒性肝炎？肝功能异常；⑤中度贫血。

予有创呼吸机辅助通气，调整呼吸机参数，模式VC-AC，FiO2 100%，VT 280 ml（5 ml/kg），PEEP 10 cmH2O，监测Pplat：36 cmH2O，Cdyn 15.8 ml/cmH2O。

3 min后复查动脉血气（FiO₂ 100%）：pH 7.149，PaCO2 86.5 mmHg，PaO2 45.1 mmHg，Lac 5.6 mmol/L，BE 0.5 mmol/L。

此种情况下已经具备达到ECMO的指征，考虑启动ECMO。但究竟选择VV还是VA？患者机械通气治疗后仍存在高碳酸血症的呼吸衰竭（pH 7.149，RR＞35次/分，Pplat＞30 cmH2O）。无基础心脏疾病，超声显示心脏收缩功能正常。因此我们判断，虽然患者仍有休克，但通过VV-ECMO改善血氧，降低呼吸机支持后，循环状况应该可以快速改善。我们组织团队迅速建立VV-ECMO，利用EIT进行PEEP滴定。持续有创机械通气，调整呼吸机参数；当天完善支气管镜检查，留取病原学。

患者入院后急查新冠核酸阳性（+）；同时合并轻度肝功能异常、贫血、低蛋白血症。治疗方面积极予以抗休克、Paxlovid抗病毒，同时予替加环素+头孢哌酮舒巴坦覆盖院内常见的耐药菌；同时予保肝、利胆、护胃；补充悬浮红细胞、白蛋白维持胶体渗透压。

针对患者的基础疾病重症肌无力，神经科会诊后建议给予丙种球蛋白17.5 g×5天，甲强龙60 mg ivgtt qd。

• WBC 15.01×109/L（↑），Hb 63 g/L（↓），PLT 127×109/L，NEU% 96.9%（↑）。

• CRP 219.1 mg/L（↑），PCT 1.7 ng/ml（↑），铁蛋白215.9 ng/ml（↑）。

• 生化：总蛋白57 g/L（↓），白蛋白25 g/L（↓），谷丙转氨酶71 U/L（↑），谷草转氨酶87 U/L（↑），肌酐36 μmol/L（↓），总胆红素15.4 μmol/L，直接胆红素15.2 μmol/L（↑）。

• 心肌酶谱：肌钙蛋白I 53.3 pg/ml（↑），B型钠酸肽153.76 pg/ml（↑），肌酸激酶同工酶2.4 μg/L，肌红蛋白207.8 μg/L（↑）。

• 凝血：血浆凝血酶原时间测定14.6 s（↑），凝血酶原活动度70%，纤维蛋白原降解产物23.62 mg/L（↑），D-二聚体定量4.032 mg/L（↑），血浆纤维蛋白原7.22 g/L（↑）。

• 尿常规：蛋白质0.3 g/L（↑），葡萄糖28 mmol/L（↑），尿红细胞数量1271.5 μl（↑），类酵母细胞数量602.7 μl（↑），比重1.033（↑）。

• 新型冠状病毒核酸阳性，CT值（ORF基因）30.56，CT值（N基因）32.47。

• 甲流病毒、乙流病毒、呼吸道合胞病毒、CMV、EB病毒均阴性。

• 免疫球蛋白：补体C3 1.1 g/L，补体C4 0.14 g/L（↓），免疫球蛋白A 1 g/L，免疫球蛋白M 0.6 g/L，免疫球蛋白E 49 IU/ml，免疫球蛋白G 16.1 g/L。

• 胃液潜血检查阴性。

• 乙肝病毒表面抗体＞1000.00 mIU/ml（↑），乙肝病毒核心抗体阳性，乙肝病毒e抗体阳性；戊肝抗体阳性，乙型肝炎病毒荧光定量检测<100 IU/ml；甲型肝炎抗体IgM测定阴性，丁型肝炎抗体测定阴性。

• 自身抗体：抗核抗体（+）均质型1:40（↑），抗Ro-52抗体（LIA）阳性（++）31（↑），线粒体抗体IgG（LIA）阳性（+）22（↑）；ANCA阴性。

• 外周血：GM试验0.286，G试验133.370 pg/ml。

• T淋巴细胞亚群：B淋巴细胞5.8732%，B淋巴细胞计数28.22个/μl（↓），CD4+/CD8+0.43（↓），辅助性/诱导性T淋巴细胞计数93.81个/μl（↓），辅助性/诱导性T细胞19.86%（↓），总T细胞71.53%，细胞毒/抑制性T淋巴细胞计数219.18个/μl（↓），细胞毒/抑制性T细胞46.39%（↑），自然杀伤淋巴细胞计数86.81个/μl，自然杀伤细胞18.07%，总T淋巴细胞计数337.94个/μl（↓），淋巴细胞总数476.49个/μl（↓）。

• 细胞因子：白介素-6 40.46 pg/ml（↑）

• 主气管及左右主支气管、各叶段支气管通畅，黏膜正常，未见新生物，右肺中叶和下叶基底段可见白黏痰，予以吸除，于右肺中叶用生理盐水60 ml灌洗，回吸收约30 ml，送细菌真菌涂片+培养、病理、mNGS、G试验、GM试验。

• 肺泡灌洗液mNGS：鲍曼不动杆菌（序列数127077），HPV 5型（序列数135）。

• 肺泡灌洗液培养：耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌，棒状杆菌属某些种阳性（+)。

• 肺泡灌洗液G试验大于600 pg/ml，GM试验0.188 pg/ml。

• 肺泡灌洗液病理：可见多量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、吞噬细胞及支气管腺上皮细胞，未见癌细胞。

• 双上下肢深静脉超声：均未见血栓形成。

考虑患者没有明显的血流感染证据，在替加环素+头孢哌酮舒巴坦基础上加用多黏菌素B雾化；患者处于免疫抑制状态，后续也会面临大量的激素治疗以及其他免疫治疗，因此予复方磺胺甲噁唑2片qd+更昔洛韦0.25 g qd+伏立康唑200 mg q12h预防PCP、 CMV和真菌。

4月1日ECMO上机后运转正常，患者乳酸水平逐渐下降，氧合得到明显改善。ECMO主要进行了氧浓度的调节，其他参数并未做太多调整。随着原发病的控制，患者情况逐渐好转，循环、氧合稳定，双肺炎症明显吸收。ECMO上机2周后（4月15日）顺利通过撤机试验，4月16日撤离ECMO，继续有创机械通气。ECMO参数调整及患者血气指标变化情况见表1。

表1  患者病程中ECMO参数调整及血气指标变化

表2  患者病程中检验指标变化情况

影像学变化

①重症肺炎：耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌感染，新型冠状病毒感染（危重型），重度ARDS，Ⅱ型呼吸衰竭，双侧胸腔积液，气管插管辅助通气，ECMO撤机后；脓毒性休克；②重症肌无力，中度全身型，重症肌无力危象，③胸腺瘤术后；④戊型病毒性肝炎，肝功能异常；⑤中度贫血；⑥低蛋白血症。

对于免疫抑制人群，新冠病毒感染可能表现为长程且难以清除的感染。该患者入院后查新冠病毒CT值已经比较高，可能是已经感染了较长时间。所以考虑新冠病毒感染或许是诱发该患者肌无力危象的源头，进而需要气管插管有创机械通气，随后又出现院内感染，导致ARDS和脓毒性休克发生。

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本文根据“2024年名院大查房”第十期视频整理

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