前言
痴呆患者中，痴呆伴发的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD）非常常见。常见的BPSD症状包括抑郁、幻觉、妄想、激越以及攻击行为等，这些症状会严重影响患者的生活质量，并增加照料者护理的难度。非典型抗精神病药物（atypical antipsychotics, AAPs）虽然有锥体外系反应等副作用，但目前仍是被用来治疗BPSD的主要药物之一，据统计目前仍有大约12.3%至37.5%的BPSD患者在医生处方下使用AAPs[1]。然而，不同AAPs在治疗BPSD的疗效、可接受性以及耐受性仍然不够明确。
这项于2024年7月发表在BMJ Mental Health杂志，题为“Efficacy, acceptability and tolerability of second generation antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia: a systematic review and network meta-analysis”的研究[2]使用网状meta分析的方法，比较了五种常见的AAPs，包括喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑和依匹哌唑（又名：布瑞哌唑）在治疗BPSD中的疗效和耐受性以及安全性。先前有类似的研究发表在JAMA Network Open[3]。本文作为一个证据更新的研究，主要亮点在于纳入了2023年首个获FDA批准用于治疗阿尔茨海默病痴呆相关激越的药物依匹哌唑[4]。本文旨在解读这篇最新发表的关于非典型抗精神病药治疗BPSD的循证医学研究。
所纳入原始研究基本特征
该研究共纳入了20项随机对照试验，这些研究发表于1999年至2023年之间，样本量从40到652人不等，总共6374人。涉及的AAPs包括喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑和依匹哌唑（又名：布瑞哌唑），干预时间从6周到36周不等。大多数研究都是在养老院进行的。
主要发现
1. 疗效（Efficacy）：Meta分析结果显示，依匹哌唑在改善BPSD症状方面效果显著优于其他所纳入的AAPs和安慰剂。累积概率提示，所有AAPs在疗效方面均优于安慰剂，其中依匹哌唑疗效最好，其次为利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑。
2. 可接受性（Acceptability）：在可接受性方面，只有阿立哌唑表现出比安慰剂更好的可接受性，并且阿立哌唑在可接受性上也优于依匹哌唑。累积概率提示，阿立哌唑和利培酮在可接受性方面优于安慰剂。
3. 可耐受性（Tolerability）：在可耐受性方面，奥氮平表现最差，不仅比安慰剂显著更差，也比利培酮和喹硫平显著更差。且阿立哌唑的耐受性显著优于奥氮平。累积概率提示，所有纳入的AAPs在耐受性方面均差于安慰剂，其中阿立哌唑、喹硫平和利培酮在所有AAPs中排名前三位。
4. 副作用风险：本文共纳入了死亡、脑血管不良事件、跌倒、过度镇静、锥体外系反应以及泌尿系统症状6种不良反应：
（1） 死亡发生风险：Meta分析显示，所有的AAPs与安慰剂之间均无显著差异。累积概率提示，安慰剂的安全概率最高，其次是奥氮平、利培酮和喹硫平。
（2） 脑血管不良事件发生风险：利培酮比安慰剂和喹硫平的风险显著更高。累积概率提示，喹硫平的安全概率最高，其次是安慰剂和奥氮平。
（3） 跌倒发生风险：没有一种AAPs与安慰剂之间有显著差异。累积概率提示，依匹哌唑的安全概率最高，其次是喹硫平、利培酮、安慰剂、阿立哌唑和奥氮平。
（4） 过度镇静发生风险：与安慰剂相比，喹硫平、奥氮平、利培酮和阿立哌唑的风险显著更高。与喹硫平相比，利培酮显示镇静风险显著降低。与利培酮相比，奥氮平镇静风险显著增加。累积概率提示，安慰剂的安全概率最高，其次是依匹哌唑、利培酮、阿立哌唑、奥氮平和喹硫平。
（5） 锥体外系反应发生风险：与安慰剂相比，利培酮和奥氮平的风险显著更高。与喹硫平相比，利培酮和奥氮平也显示出了更高的风险。累积概率提示，喹硫平的安全概率最高，其次是安慰剂、依匹哌唑、利培酮和奥氮平。
（6） 泌尿系统症状发生风险：与安慰剂相比，喹硫平有显著更高的风险。累积概率提示，安慰剂的安全概率最高，其次是阿立哌唑、奥氮平、依匹哌唑、利培酮和喹硫平。
主要结论
这项研究表明，在治疗BPSD方面，没有任何一种AAP是有效且安全的最优选择，每种AAP有不同的不良反应发生风险。因此，临床上仍需要根据患者的病情，个体化的选择用药。
就单个药物来说：
依匹哌唑显示出较好的疗效，且其发生跌倒的风险最低；
阿立哌唑则有较好的可接受性，即疗效和副作用风险相对均衡；
奥氮平则显示出较差的耐受性，其发生脑血管事件、跌倒、过度镇静和锥体外系风险相对较高；
利培酮有较高发生脑血管事件以及锥体外系反应的风险；
喹硫平的过度镇静风险较为突出，但其脑血管事件和锥体外系反应发生的风险最低；
本文研究结果可以为临床医生在对BPSD患者处方AAPs时提供重要参考，科协助制定个体化的有效、安全的治疗方案。
参考文献：
作者：吕文齐 四川大学华西医院心理卫生中心
编辑：孙若馨 重医2023级医学影像学
审核：吕 洋 重医一院老年病科
