图源：The People Speak!/Flickr
导读：
崔筝 陈晓雪丨编辑
美国精神病学会（APA）负责编撰的《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）系列一直被业界当作精神障碍诊断的权威准则。手册的编撰，是一个严谨、科学的过程，对学术、医疗的伦理要求尤其高。
与一般生理疾病不一样的是，精神障碍的诊断，几乎没有任何医学检验、成像等客观方法。例如对自闭症谱系障碍的诊断，在美国，医生主要靠DSM的定义进行行为观察、面谈、问卷数据收集，并依照主观判断进行诊断。
如果编撰者们在定义、增加、剔除某种精神障碍的时候，受到制药公司的药物研发和销售的影响，比如将诊断标准放宽、规定或者暗示药物的使用等，势必会对美国公共卫生产生深远影响[1]。同时，因为DSM和国际疾病分类手册（ICD）有紧密联系，这种影响也是全球性的。
因此，一个理想状况是，编撰者们应该和工业界没有利益联系，不受其影响。但DSM的编撰者作为精神障碍领域的顶级专家，每个人都是活跃的研究者，为行业提供有偿或者无偿的咨询，或者从制药公司得到科研资金，是比较普遍的事情。
这种学术界和工业界之间的联系，近来也引起了不少关注。在自闭症领域，应用行为分析（ABA）为基础的干预技术被认为是自闭症儿童干预的黄金标准、被广泛使用，提供ABA服务的商业机构也在发展壮大。因为利益关联，很多关于应用行为分析（ABA）有效性的论文，如果作者本身是委员会认证的行为分析师（BCBA），从事应用行为分析行业，也常常被指责有利益冲突。
因此，早在1980年代，科研论文，特别是医学研究论文的发表或者学术会议报告等等，作者或者报告人都必须声明利益冲突。如果去各个大学的网站查看，大学里都有COI（Conflicts of Interests，利益冲突）办公室和详细的规定。
近些年来，精神障碍诊断标准不断扩增。例如，DSM定义的精神障碍从1980年代的265种，到如今的298种[3]。而广受关注的自闭症的诊断率也在不断攀升，从1980年代的万分之4、5，到2023年的每36名儿童中就有一名被诊断。业界普遍认为，自闭症诊断率的这种飙升，和2013年发布的DSM-5版本，对自闭症定义的扩大化，有一定的关系。
以上种种，难免引发疑问：精神障碍诊断率大幅上升，究竟是医学的进步，还是商业利益的推动？DSM编撰者们是否真的做到了公正、尽职？
DSM编撰者与工业界存在利益相关
2016年，美国精神病学会再次组建新的委员会对DSM-5进行更新，更新内容为新增诊断类别和症状代码、修改诊断标准或描述障碍定义词、更新术语以及文本本身的更新。该修改版（DSM-5-TR）于2022年4月发表，成为最新的精神障碍诊断治疗的标准依据[4]。
Lisa Cosgrove[5，6]是位临床心理学者，马塞诸塞大学教授，Edmond J. Safra伦理中心的研究员，致力于研究和推动公共生活中的伦理问题，关注公众的健康权利，关注精神健康领域的伦理挑战。她的一系列研究提出，基于科学证据的医学行为可能成为基于科学依据的偏见行为，特别是在精神障碍领域，研究者与药物公司的利益关联，可能导致科学诚信危机。
2024年1月10日，Cosgrove和同事在《英国医学杂志》(The BMJ)[7]发表文章，对这次更新工作的编撰委员会的调查发现，DSM-5-TR的所有 168名成员中，有92名在美国，其中，60%从制药或者医疗器械公司获得了利益，总计达到1420万美元。当然，这些钱并不会都进入个人的钱包，大部分（71%）是科研经费，还有招待费、差旅费等。利益关联现象最严重的是药物作为首选治疗方式的精神障碍类型，比如“情绪障碍”和“精神分裂症其他精神性障碍”的工作组成员，100%与工业界有利益关联。而那些没有药物治疗的障碍工作小组，其利益关联几乎没有。
Cosgrove和同事指出，更令人不解的是，她们无法在DSM手册中查到任何利益冲突的声明信息——美国精神病学会并没有按照他们自己承诺的一样，公开DSM-5-TR编撰委员会成员的利益冲突[8]。Cosgrove和同事必须到《医生支付阳光法案》（Physician Open Payment Sunshine Act，简称Sunshine Act）的数据库才能查到这些信息。美国政府在2013年推出《医生支付阳光法案》，要求医药和医疗器械公司每年向联邦政府公开他们向医生和医疗机构支付的费用，以及医生和他们的直系亲属所持有的股份[9,10]。该法案旨在提高医疗行业的透明度，防止医生由于与制药公司、医疗器械公司的利益关联而过度医疗。
其实，早在2006年[2]，Lisa Cosgrove就发现，DSM-V（1994年发表）和DSM-IV-TR（DSM-IV的文字修改版，2000年发表）编撰委员会成员中，56%与药物公司有利益关联，从而也引起了美国精神病学会的注意。2007年，当美国精神病学会开始计划制定DSM-5时，就严格要求，编撰指导委员会都必须声明自己与制药公司的利益关系[11]，每年从工业界获得的任何利益都不能超过1万美元。但是，考虑精神障碍研究三分之二的资金是来自制药或者医疗器械公司，所以，这个利益关联的规则不包括科研资金。
但事实是，编撰委员会大多数并没有遵守声明利益冲突的严格要求，也没有增加透明性，当然编撰委员会与工业界之间的利益关联度也没有降低。
争辩：利益相关就代表不端行为吗？
Lisa Cosgrove并不是唯一指出这个问题的学者。DSM-III的编撰委员会成员、DSM-IV的主编Allen Frances，后来坚定地拒绝参与DSM-5的编撰。他认为，制药公司对精神障碍诊断和治疗标准编撰的影响实在太大了[12]。即使他在主导DSM-IV编撰的时候，也无法阻止这些标准在DSM手册中，不断被放宽[13]。
当然，有利益关联，并不代表一定有违反学术伦理的事情发生。但在精神障碍流行率不断攀升的今天，很多人都在怀疑，DSM的标准是否存在人为影响。
近年来，精神障碍，特别是儿童和青少年中的精神障碍问题越来越严重。另一方面，精神障碍的过度诊断问题也越来越严重。根据最新的DSM-5诊断标准，美国8岁儿童的自闭症流行率已经上升到了2.78% （每36名儿童就有一名）。北爱尔兰还报道了迄今为止最高的流行率——5%。更触目惊心的是，2023年11月，《美国儿童与青少年精神病学学会期刊》(JAACAP)发表的文章[14]，作者调查了138名美国印第安人Navajo部落的4岁儿童，发现将近50%有神经发育障碍。最多的是语言障碍（32%）和言语语音障碍（10.9%），自闭症的比例也达到6.5%。文章认为，这和印第安人的生存环境有关，但是和DSM诊断标准的不断扩大也应该有所关联。
所以，Lisa Cosgrove团队的调查结果刚刚发表，就引起了各方的强烈反应。
DSM指导委员会主席，Paul S. Appelbaum和此次新发布的DSM-5-TR主席，Michael B. First次日就在同一杂志反驳了Lisa Cosgrove团队的调查报告[15]。他们指出，首先，DSM-5-TR有严格的COI委员会，任何对诊断手册的改变都经过严格的审查。大多数委员都声明了他们的利益冲突，没有人从工业界获得年均5000美元以上的酬劳；第二，DSM-5-TR只是诊断手册，而不提供治疗或者干预的建议，所有的更新都是基于2013年DSM-5以来的文献总结，
在这份声明中，两位主席没有否认编撰委员会接受了工业界的研究资金——正像美国精神病学会早期指出的，精神病学的研究资金，三分之二是来自于工业界。
参与编撰的专家们也为自己辩护。斯坦福大学精神病和行为学教授Alan Schatzberg在接受采访时指出[8]，精神疾病研究者和工业界完全没有关系是不可能的，前沿精神病学教授和制药、治疗等业界不可能完全没有关系，他们的专业性对于DSM-5-TR修改工作至关重要，诊断标准的编撰不可能因为这些关联就排除这些教授。Alan Schatzberg自己就是“药物引发的运动障碍”（Medication Induced Movement Disorder）工作委员会的成员。在上述研究总结的1420万美元资金关联中，该委员会12名成员所涉的利益关联达到840万美元。另一名委员，约翰霍普金斯大学的William Narrow认为，在DSM编撰过程中，没有观察到任何有利于工业界的编辑行为。
但是，Lisa Cosgrove并不认可他们的解释。她认为，指导手册性，特别是DMS这样具有广泛影响的手册，不应该受到外界的影响，“医疗领域数以百计的，大多数与工业界没有关联，但是DSM编撰委员会大部分专家却有这种联系，这不能不让人怀疑。”
加州大学旧金山分校退休的医学伦理学教授Bernard Lo也同意Lisa Cosgrove的观点[16]。他认为，美国精神病学会应该禁止那些从工业界接受了自主的个人进行编撰工作，至少那些主要负责人应该和没有工业界联系。他指出，“在APA所有的同行评议杂志中，所有文章都必须声明利益冲突，DSM-5-TR的每个章节后面也应该有这样的声明。否则，就是严重的诚信和公开透明性的问题。”
Bernard Lo表示，2011年他主编的美国国家医学院《值得信任的临床实践指南》（Clinical Practice Guidelines We Can Trust），所有参加编撰的专家和工业界没有任何利益关联。
当然，Lisa Cosgrove在文章中也承认，这份调查报告不是指控编撰委员会成员们一定会受到利益关联的影响，更不是说有利益关联就不能进行DSM的编撰工作。而是提供一些研究数据，希望引起美国精神病学会在利益冲突方面的重视，保持DSM的公信力。
写在最后
医生、研究者与商业利益的关联，无论是大到诊断治疗标准的制定，还是小到个案用药方案，总是值得关注。
在研究界关注DSM的编撰者利益关联的同时，与普通人更相关的，则可能是精神科医生诊断时可能的利益关联。前面提到，精神障碍的诊断，主要还是根据行为观察和与家人或者个体的访谈，没有特别客观的医学检验和医学图像等。因此，在医学诊断和治疗方案中，医生的主观判断是关键，而在医疗系统不发达、透明度不高的国家和地区，利益关联可能产生的影响就会更大。
以自闭症的诊断为例，医疗资源比较丰富的国家和地区会根据国际诊断标准综合评估，得出比较可靠的结论。而在人口众多、医疗资源不足的地方，精神障碍的诊断往往很仓促。在医疗资源不足的条件下，医生们可能只有几分钟的时间给孩子做出诊断。据报道，印度很多边远地区只能通过远程医生指导进行诊断。
而自闭症儿童的干预治疗，比诊断有更大的市场价值。医生诊断与教育干预之间的利益关联，同样是个令人关注的问题。
一方面，在教育资源不足和支持体系还不完善的情况下，医生往往就成为了精神障碍个体干预的重要资源。比如自闭症儿童被诊断后，很可能就在医院里接受干预。而更多的诊断自闭症案例，就有了商业激励。另一方面，由于利益关联，可能存在的情况是，在诊断之后，医生将儿童推荐给一些利益相关的机构。这两种情况下，很难避免过度诊断情况的发生。毕竟，将一些轻微的儿童甚至没有自闭症的儿童也诊断有自闭症，就放大了自闭症儿童的干预效果，一方面利益相关，另一方面，那些真正需要帮助的个体就被忽略了。
因此，不管是精神障碍诊断手册的编撰者，还是精神障碍的诊断者，都存在利益关联的可能性，考验着每个医生的良知。
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