诺瓦斯的DTT过时了吗？——DTT和JASPER在对抗中的合作

纽约罗彻斯特大学的教授，Tristram Smith 在一篇2001年的文章中这样定义DTT「1」，基于应用行为分析的分解回合式教学（DTT）是一种个别化、简单明了，促进儿童学习的方法。DTT对于教授自闭症儿童新的行为模式以及新的辨别能力：比如孩子不曾拥有的语言发音或者运动能力和对不同要求的不同反应能力。同时，DTT也能用于教授更多高级技能，并且帮助管理挑战性的行为。

Smith在1983年成为UCLA的研究生，跟从著名的行为分析师，DTT的发展者，Lovaas教授学习「1」。据Lovass早期干预研究院主席，Scott Wright 回忆「3」，Smith是Lovass晚年患帕金斯综合征之后，唯一还能记住的学生之一。Smith（还有Scott自己）除了继承了Lovaas的学术研究，甚至连Lovaas喜欢的午饭也一样继承了。

Smith进入UCLA的时候，Lovaas的实证文章的数据收集已经进入尾声，他对Lovaas那著名的1987年论文贡献不大，但是，1990年获得博士学位后10年，Smith一直留在UCLA，帮助Lovaas进一步推广。后来Smith在2000年发表了被认为完全随机双盲对照的试验，证明以“分解回合教学（DTT）”模式的应用行为分析（ABA）能够帮助大部分自闭症儿童，是一种有效的自闭症儿童教育形式。

之后的事情，大部份人都知道，DTT成了自闭症儿童教育的主流方法，回合式分解教学在家庭、学校或者其他教育场景都得到广泛的应用。在很长时间内，人们认为ABA就是DTT，DTT就是ABA的全部。批评者对ABA的攻击，其实就是攻击DTT。批评者找到DTT的各种弊端，同样是ABA的错误——没有人去区分ABA其实是一门学科，而DTT是基于这门学科的一种教育形式。

近年来，对DTT/ABA的批评似乎越来越剧烈，对Lovaas早期使用的包括电击的惩罚手段更是猛烈抨击。然而，正是Lovaas的DTT，第一次证明了自闭症儿童也是能够被教育的，他们不必像优生学时代一样，被关进收容所而不知所终。

当然，有很多批评，即使资深的DTT执行者也是无法回避：

DTT被认为是完全基于行为学发展起来的，通过不断重复，让自闭症儿童掌握新的技能，让儿童更加刻板。DTT没有考虑到儿童的发展，也就是没有应用儿童发展学的观点。

DTT使用系统性强化来鼓励儿童掌握新的行为，学习新的技能。虽然DTT中有一级二级强化物的说法，但是大部分DTT的干预，还是主要使用一级强化物（比如食物），而没有使用更高级的自然强化物（比如鼓励表扬，让孩子有满足感）。

DTT的执行往往是在桌面进行，是一种人为设置的场景，脱离儿童生活的实际情景。尽管DTT强调一个泛化的过程，也采用不同的策略（包括同一个技能由不同的老师去教），但是泛化是一个复杂的过程，无法去评估是否成功。

基于DTT这些缺点，行为主义者发展了各种自然情景的自闭症儿童的干预方式，并且和DTT一样，进行了标准的遵从医学模式的临床双盲试验，从而，摆脱ABA等同于DTT的刻板印象，迎合了这样的批评。早起丹佛模式（ESDM）和关键反映训练（PRT）无疑是其中的一些代表。

而近年来，最深入人心的，可能是JASPER了。

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自闭症研究领域一些资深专家，比如加州大学洛杉矶分校（UCLA）教授Judy Ugerer和Marian Sigman，以及加州大学戴维斯分校（UC DAVIS）教授Peter Mundy等人认为「4」，自闭症儿童缺乏共同关注（Joint Attention）和假想性游戏（Symbolic Play）的能力。共同关注是指两个人之间能够共同注意并分享信息的能力，一般儿童在6个月之前就具备了这个能力。比如儿童的目光能够跟从大人的指令去注意到感兴趣的事情某个事物，也称gaze following——目前有很多研究利用计算机技术去追踪儿童gaze following的能力而诊断自闭症。假想性游戏一般儿童在3岁之前就能发展出来，表现为儿童游戏过程中，能将一个物体假想为另外的物体或者拟人化。一个3岁的女孩子可能或将一个布娃娃拟人化为一个哺乳期的儿童，或者一个3岁的男孩子把一个玩具卡车开进几个木块搭成的车库。他们的研究表明「5」，儿童早期的共同关注和假想性游戏能力对于社交和语言能力的发展非常关键。儿童在幼儿园之前的语言能力甚至可以预测儿童的发育进程。

Connie Kasari在1980年代初在北卡罗来纳大学获得博士学位之后，跟从UCLA的Marian Sigman教授继续博士后研究，后来成为UCLA的教授。重点当然是发展自闭症儿童的共同关注和假想性游戏的能力——这些都需要儿童的主动参与（engagement）。同时，她们也注意到「5」，自闭症儿童自我调整控制（Regulation）情绪和行为的能力，对于他们的学习和交流非常重要。因而，他们综合性地关注儿童这4个方面的能力：共同注意（Joint Attention），假想性游戏（Symbolic Play），参与（Engagement）和调节（Regulation），提高儿童的语言和社交能力，发展出了JASPER的方法，在2006年完成了第一个实证试验「6」。

JASPER方法被认为使用了ABA的原理，但是与DTT使用实物为强化物相反，而是采用自然强化物，同时，将儿童干预的场景从桌面更多地进入游戏这样更自然的环境中，是一种所谓自然行为干预方法（NDBI）。同时，DTT教育模式是由老师主导，是一种teach to play（教导儿童游戏），而JASPER是一种Play-to-teach（在游戏中教育）的方法「5」。

这种完全相反的做法显然是针锋相对的。

所以，作为DTT代表的Tristram Smith和作为JASPER代表的Connie Kasari成了一对完美的对手。

三国时期的曹丕在《典论•论文》中写道，“人善于自见，而文非一体，鲜能备善。是以各以所长，相轻所短。”就是所谓的文人相轻。

在自闭症研究领域，同样存在文人相轻的现象。发展DTT的Lovaas和发展结构化教学的Eric Schopler之间的关系，据说就是势如水火。两位在自闭症儿童教育领域都作出了巨大贡献的学者简直是一生的敌人。

Smith是Lovaas的学生，Kasari毕业于Schopler所在的北卡大学。和他们的前辈一样，二人也成了对手。但是，和他们的前辈不一样的是，他们没有成为敌人，而是在对抗中合作。Kasari在接受Spectrumnews网站采访时认为「7」，2007年他们第一次遇见时，就发现两人都关注自闭症群体中那些被遗忘的个体（家庭经济地位不高，语言行为能力不好的自闭症孩子）。

正因为如此，他们在2009年共同发起了一项临床试验「8」，专门选择这个群体的孩子，同时头对头地比较DTT和JASPER在自闭症儿童教育中的有效性（ClinicalTrials.gov临床试验注册号：NCT01018407）。

他们从三个城市（洛杉矶、纽约和巴尔的摩）的192名儿童中，筛选了164名平均年龄45个月、语言能力不足的儿童——分别是没有单词（51名），只有1个单词（87名），只有两个单词（23名）——随机分成DTT和JASPER两组。（原论文作者注：I want两个单词组在一起，是作为一个单词）

Karasi和Smith亲自培训他们的研究生/博士后作为干预师，在儿童的社区环境（幼儿园）进行每天1小时，每周5小时的干预训练，总共4个月。第5个月减少为每周3小时，第6个月，每周2小时，同时进行父母培训。

6个月临床试验结束，评估完成试验儿童的语言和其他能力进行。再6个月后，进行跟进评估。结果表明，两组儿童都取得了显著的进步，特别是在父母最关心的语言发育上，根据Reynell语言综合评估量表，都取得了明显进步，甚至有30%的儿童突破了“语言能力不足”的界限，能够说简单的句子（3个单词以上），为他们进入小学，作好了准备。

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而且从整个试验结果来看，两组儿童在各个评估方面都取得了明显的进步，而且进步幅度也非常类似，没有显著差别。尽管作者曾认为，JASPER小组儿童的表达性语言（一级评估结果）和二级评估结果（接受性语言、共同关注和游戏水平），但是差别并不大。预计DTT组的儿童在认知能力上进步更大（一般DTT试验的一级评估结果）也不符合事实。

Kasari和Smith的试验，耗时近10年完成。2018年，在他们的论文写作过程中，57岁的Smith心脏病突发，英年早逝。论文最后由UCLA的Kasari教授，约翰霍普金斯Kennedy Krieger学院教授Rebecca Landa和Smith的学生，罗彻斯特大学的Lynne E. Levato共同完成，发表在2023年4月的《自闭症研究》杂志「8」。

从头对头的临床试验对比来看，两个试验组的儿童进步都非常明显。当然，需要指出的是，这是个头对头的比较试验，不是那种医学上严格的双盲对照试验，所以不能排除儿童取得的进步或者仅仅是由于成长带来的进步。在ABA为基础的自闭症儿童干预已经被认为是有效果的情况下，Karasi认为，她和Smith都不希望放弃任何一个入组儿童——毕竟这些儿童都是他们所关心的容易被自闭症研究中忽视的儿童「7」。

虽然结果表明，两种方法都能帮助儿童取得明显的进步，但是，同时也必须看到，即使得到了最好的老师的干预，还是有相当数量的儿童并没有取得进步。比如DTT组27名没有单词能力的儿童中，17名取得了进步，10名没有；JASPER组24名没有单词能力的儿童，有14名依然如故。

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在试验中也发现，三个试验点中的一个，DTT儿童根据MSEL评估的表达性语言进步更大一些。接受性语言和共同关注更好的入组儿童，在JASPER组进步更大。当然，我们无法去设想，DTT组没有进步，是否能在JASPER组取得进步，或者反过来会怎么样。

但是，这个结果告诉我们，即使情况非常类似的儿童（也就是根据行为，能够划分为一个亚型的儿童），在同样的干预环境中，效果也不同。Kasari认为「9」，解决这个问题，可能需要更个性化的干预方式，儿童在JASPEER中同样使用DTT的方法，反之亦然——就像作为死对头的DTT和结构化教学，同样应该一起使用一样。

就像Smith曾见援引Lovaas的话说的「10」，“在儿童教育中，孩子们不是学不会，而是我们要找到一种让他们能学会的方法来教育他们”。