介绍
急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF）是一种危及生命的疾病，其特征是出现严重的低氧血症，需要及时采取适当的治疗措施。近年来，无创呼吸支持（NRS），如无创通气（NIV）、持续气道正压（CPAP）和高流量鼻插管（HFNC），越来越多地被用作 AHRF 治疗的第一步，尽管保护性有创机械通气（IMV）仍是严重低氧血症患者治疗的基石。使用 NRS 有几个好处：它可以维持自主呼吸，从而保护呼吸肌功能（如避免膈肌功能障碍和萎缩），保护气道生理和完整性（如清除分泌物和咳嗽），避免与 MV 相关的并发症，如呼吸机获得性肺炎。此外，呼气末正压（PEEP）可改善血流动力学，改善心脏预负荷和心输出量。另一方面，应准确监测自主呼吸患者，以便及时发现 NRS 衰竭，同时在认为必要时不延迟 MV 的启动 。近年来，关于自主呼吸 AHRF 患者呼吸驱动异常激活可能产生的有害影响，出现了一种新的概念。自伤性肺损伤（P-SILI）是指由于剧烈的自主呼吸努力而导致肺部承受超生理气道压力和潮气量（Vt）并有可能造成肺部损伤的情况。尽管多种临床观察和实验数据表明 SILI 的存在，但目前还没有确切的证据表明这一生理现象的相关性。然而，减轻自主呼吸患者的过度呼吸努力正成为许多需要 NRS 的 AHRF 患者治疗的关键。本综述探讨了用于监测和调节 AHRF 患者自主呼吸过程中呼吸驱动的策略。大多数证据来自以急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为范例的研究和模型。然而，AHRF 和 ARDS 似乎属于同一疾病谱，表现为肺损伤、低氧血症、呼吸力学和肺泡死腔分数改变以及呼吸驱动增加。
呼吸驱动的生理学
呼吸驱动通常被定义为呼吸中枢输出的强度，决定呼吸肌的机械功，即呼吸努力。最近，Jonkman 等人提出了一个更准确、更全面的呼吸驱动定义：呼吸中枢神经网络的时间积分，源自呼吸努力的估计值。这一概念包括对神经活动幅度、频率或两者的评估。只有神经肌肉传递和呼吸功能得以保留，呼吸驱动才能决定呼吸努力。位于延髓和脑桥的神经中枢从不同来源接收紧张性输入，以调节呼吸周期的三个阶段：吸气、吸气后和呼气。相互作用和改变呼吸活动的复杂互连网络仍有部分未知。皮质和情绪输入，如疼痛、焦虑和不适，可能通过行为反应和对延髓呼吸中枢的直接反射影响大脑曲线（独立于患者的代谢需求）和呼吸驱动。化学反馈由中枢和外周受体决定。前者位于延髓，对脑脊液的 pH 值和 PaCO2 极为敏感，并直接调节呼吸中枢输出的频率和强度。后者位于颈动脉体，也受 PaO2 的影响，通过增强中枢化学感受器的阈值敏感性来刺激呼吸模式。严重低氧血症可刺激外周化学感受器，通过改善对 CO2 的通气反应来增加神经呼吸驱动。同时出现的高碳酸血症（例如由死腔增加引起）和 pH 值改变可进一步增强这一机制，从而刺激中枢和外周化学感受器。值得注意的是，外周化学感受器对轻度低氧血症具有良好的耐受性，血液 PaO2 大幅下降会使其显著激活。因此，在调节呼吸驱动中最相关的血气参数是 PaCO2。
机械输入由肺拉伸感受器决定，并由肺膨胀激活，抑制中枢化学感受器，终止吸气。当肺损伤伴有肺不张和肺泡退缩时，肺机械感受器的抑制反射会降低，从而增强呼吸中枢的输出。
激活迷走神经 C 纤维的炎症介质可增加呼吸驱动力。全身性疾病（如脓毒症或 ARDS）期间发生的炎症可提高外周化学感受器对低氧血症的敏感性，并通过细胞因子的产生直接刺激肺化学感受器（C 纤维）和呼吸中枢。
上述所有机制都可以用两条曲线来说明：
- 脑曲线，表示给定 PaCO2 时神经呼吸驱动所需的每分钟通气量；
- 通气曲线，描述给定 PaCO2 时受试者的实际每分钟通气量 。
如果呼吸流量生成通路（从神经细胞到呼吸肌）完好无损，则大脑曲线与通气曲线相同。澄清一下，“需求等于供应”：大脑请求的 PaCO2 水平与呼吸系统可以保证提供的 Vt 呈线性相关。
影响 AHRF 期间呼吸驱动的因素
在 AHRF 期间，神经肌肉功能受损和呼吸系统力学异常会导致大脑和通气曲线分离。由于呼吸生成途径在不同程度上受损，因此在给定的呼吸驱动水平下产生的 PaCO2 高于大脑预期的 PaCO2。通气曲线受呼吸驱动、呼吸频率、吸气流量生成途径的完整性、呼吸机设置和患者-呼吸机相互作用的影响。
自主呼吸可限制膈肌萎缩和功能障碍，允许更早活动并改善血流动力学。另一方面，高度不受控制的通气驱动会导致呼吸努力增加，对肺和膈肌产生有害影响。在 AHRF 患者中，高呼吸驱动会导致巨大的吸气努力、局部肺泡过度膨胀和负压性肺水肿。肺依赖区的周期性复原以及应力和应变的不均匀传递会使 P-SILI 恶化。在 ARDS 动物模型中，吸气努力会导致整个肺部跨肺压变化的分布不均匀，依赖区（后部）的压力变化大于非依赖区（前部）。自主呼吸过程中这种力量分布不均匀的结果就是所谓的“呼吸摆动现象”，这对应于在吸气努力开始时气体从非依赖区转移到依赖区而 V 没有变化的情况。结果是依赖区选择性过度充气，而非依赖区同时放气，重现了一种通过区域性容积伤和依赖区周期性开/关（即肺萎陷）促进肺损伤的机制。此外，辅助通气期间的大量吸气努力可能导致肺泡压力降至 PEEP 以下，导致因跨血管静水压升高而加剧肺水肿。在通气辅助低和气道阻力高的情况下，这种有害机制会被放大。尽管过度吸气驱动在理论上可能导致已有肺泡损伤恶化，但 Yoshida 等人在一项精致的实验研究中证明，自发性肺损伤仅发生在严重肺损伤中；然而，在轻度肺损伤中，自主呼吸可能伴随着肺泡损伤和呼吸机制的改善。临床实践中，P-SILI 的概念表明需要监测吸气驱动，尤其是对于接受 NRS 治疗的严重 AHRF 自主呼吸患者。此外，除了众所周知的对肺实质的有害影响外，MV 还会损伤膈肌，导致肌肉功能障碍，这被定义为“肌创伤”。尽管已知肌肉废用（如受控 MV 中发生的情况）会触发蛋白水解途径，导致膈肌萎缩和收缩功能障碍。最近的证据表明，肌创伤也可能是肌肉负荷过重的结果。临床和实验研究表明，对抗过度负荷的收缩会导致急性膈肌炎症和无力；然而，在实验性脓毒症模型中，减轻吸气负荷可显著减轻肌纤维损伤。在接受辅助 IMV 的患者中，通过超声 (US) 测量的膈肌厚度增加与膈肌功能受损和 MV 延长有关，从而引入了辅助不足肌创伤的概念。所有这些观察结果表明，呼吸驱动过度活跃的 AHRF 患者也可能存在因肌肉负荷过重而导致的自发性膈肌损伤。需要采取一种综合方法，结合实现肺和膈肌保护策略、调整通气参数和滴定镇静剂，以防止出现这种有害状况。还应避免呼吸驱动低下，因为它可能产生不良后果，包括由于吸气用力弱导致的膈肌逐渐萎缩、患者与呼吸机不同步以及睡眠破碎。
呼吸驱动监测策略
在 AHRF 期间，呼吸流量生成通路可能会根据疾病的病因受到不同程度的影响。由于无法直接测量呼吸中枢的输出，因此必须确定呼吸驱动的最佳监测替代指标。为此，可以确定运动和神经输出的各种指标，如表 1 所示。
早期识别呼吸驱动过度激活的标志物和体征对于采取适当的通气和药物策略以及及时发现 NRS 衰竭是必要的。
评估呼吸驱动始于床边临床评估。AHRF 期间的常见症状是呼吸困难，与高驱动激活直接相关。呼吸困难是化学感受器和机械感受器的多种感觉反馈的结果，取决于感觉信息的完整性（进一步受焦虑和疼痛等情绪的影响）和运动反应。呼吸困难通常被认为是所需通气量（脑曲线）与实际可实现通气量（通气曲线）之间差异的临床结果。它可以用量表和分数来测量（例如，Borg 或视觉模拟量表）。然而，由于患者可能没有反应或不合作，客观观察呼吸困难的体征和吸气努力增加会有所帮助。一个有价值的观察指标是气管拉动，其特征是每次吸气时气管向下运动。虽然患者的牵拉程度可能有所不同，但其存在始终具有重要意义，因为在每次吸气时，膈肌都会将整个纵隔向下拉，从而引起呼吸肌的牵拉。另一个临床体征是评估胸锁乳突肌。急性呼吸衰竭患者经常会出现胸锁乳突肌的阶段性收缩，并且第一秒的用力呼气量不到没有这种收缩患者的一半。最后，检查胸骨上窝也很有帮助。随着胸膜压 (PPl) 波动变得更加负向，每次吸气时胸骨上窝都会明显凹陷。这种凹陷与食管压力 (Pes) 的波动成正比。即使呼吸困难经常与严重低氧血症有关，但一些导致 AHRF 的临床情况可能缺乏呼吸困难和吸气努力的临床体征。最近的 SARS-CoV-2 疫情表明，由于“快乐性低氧血症”现象，一些患者即使在严重降低 PaO2 的情况下也可能不会出现呼吸困难。在这种患者中，在疾病的初期，没有增加气道阻力和死腔通气，因此肺的顺应性基本保持，呼吸驱动似乎保持不变。因此，评估和估计呼吸驱动的仪器方法可能有助于临床医生检测有害的呼吸驱动过度活跃。
评估吸气驱动的最准确方法之一是测量气道阻塞压力 (P0.1)，定义为在吸气阶段前 100 毫秒内因气道阻塞而产生的负气道压力。在自主呼吸的机械通气患者中，高于 3.5 cm H2O 的数值表示呼吸驱动力强，从而反映出呼吸肌收缩有力。它不受行为反应（通常反应时间优于 150 毫秒）或异常呼吸力学的影响。然而，它在严重呼吸肌无力的情况下不可靠，并且没有证据表明它在 NRS 期间有用。
评估膈肌电活动 (EAdi) 可以准确估计呼吸驱动。为了进行测量，带有多个电极的食管导管会测量运动神经元随时间向膈肌放电的变化。因此，它是呼吸驱动力最准确的替代指标，即使在肌肉强度较低的情况下也是如此。然而，测量的侵入性、能够记录它的重症监护病房 (ICU) 呼吸机的可用性低以及缺乏正常参考值，大大降低了它在临床实践中的使用。
迄今为止，食管测压和 Pes 波动 (∆Pes) 评估被视为自主呼吸期间吸气努力评估的黄金标准。Pes 是 PPl 的准确替代指标，可以计算接受 IMV 的患者在静态条件下的吸气跨肺压，从而可靠地测量肺部应力。在自主呼吸期间，∆Pes 与动态跨肺压一致，而在辅助 MV 中，动态跨肺压受压力支持 (PS) 和 PEEP 以及以 ∆Pes 测量的吸气努力的影响。虽然动态跨肺压可能代表在辅助和非辅助自主呼吸期间施加到肺实质的整体应力，但一些临床观察表明，吸气驱动（即 ∆Pes）是与 P-SILI 相关的最重要组成部分。目前，没有证据可以让我们确定 ∆Pes 的有害阈值；然而，超过 10–12 cm H2O 的值可能被视为 P-SILI 发展的阈值风险，并且长期监测可能对早期识别 NRS 故障非常有用。该技术的主要局限性是侵入性监测（需要带有食管球囊的鼻胃管）、高成本以及需要特定的专业知识来执行校准和测量。
鼻腔压力波动 (∆Pnose) 是一种生理变量，反映潮气呼吸期间上呼吸道捕获的气道压力 (Paw) 波动。最近有研究表明，无论使用 HFNC 还是 NIV，∆Pnose 与 ∆Pes 都具有很强的相关性。与 ∆Pes 相比，∆Pnose 可以在患者床边轻松测量，只需将“鼻塞”插入鼻孔即可，不会影响吸气努力或呼吸频率 。最近，在现实生活中接受 HFNC 的 AHRF 患者队列中，∆Pnose 在预测早期 NRS 失败方面表现出很高的准确性 。
超声可能有助于监测吸气努力。Vivier 等人在 12 名接受 NIV 治疗且拔管后 PS 水平有 3 次升高的患者中发现，超声评估的增厚分数 (TF) 与每次呼吸的膈肌压力-时间积 (PTPdi 每次呼吸 = 平均吸气压力 × 时间/呼吸次数) 之间存在显著相关性。此外，Umbrello 等人在符合大型择期手术后进行压力支持通气 (PSV) 自主呼吸试验标准的患者群体中发现 TF 与食管压力-时间积 (PTPe) 和 P0.1 之间存在显著相关性。虽然超声可以准确估计呼吸驱动，但它是一种依赖于操作员的技术，因此很难重现。此外，尚未确定参考截止值。
药理调节呼吸驱动
在检测到过度活跃的迹象后，严格监测呼吸驱动旨在对其进行调节。如上所述，P-SILI 应该发生在高呼吸驱动下的自主呼吸过程中。因此，将呼吸努力和呼吸频率保持在生理阈值内可能会降低进一步肺部损伤的风险。因此，应用旨在控制呼吸驱动的镇静策略可以提高 NRS 成功率，从而减少对 IMV 的需求。Kassis 等人提出了这一概念，称为“肺保护性镇静”，基于患者和呼吸机之间的相互作用，以同步而不是唤醒为目标。在这种情况下，应通过直接测量同步性和驱动来评估镇静。
值得注意的是，对于低氧血症自主呼吸患者，镇静仍然被视为一个隐匿性问题和不规范的做法，导致在临床中的使用非常有限（25% 至 40% 的患者）。
迄今为止，在 NRS 下对 AHRF 患者使用镇静药物的目的始终是提高界面耐受性。据我们所知，HFNC 本身比 NIV 耐受性更好 ，因此尚无研究调查过使用 HFNC 治疗的 AHRF 患者使用镇静药物的情况。相反，NIV 过早中断的最常见原因之一是由于疼痛、不适、谵妄或幽闭恐惧症导致的面罩不耐受。
理想情况下，对低氧血症患者进行镇静时，应不造成或尽量减少呼吸抑制，不造成或尽量减少上呼吸道损伤，保持患者容易被唤醒。在这方面，杨等人进行了一项荟萃分析，以评估在 NIV 期间使用镇静和镇痛药物的临床效果。他们得出结论，对这类患者使用镇静药物可降低插管率和谵妄，并缩短 ICU 住院时间。
从药理学角度来看，镇静剂可能直接抑制呼吸驱动。然而，镇静方案通常根据评估患者神经状态（即觉醒）的量表进行滴定，例如 Richmond 镇静评估量表 (RASS)、Riker 镇静-躁动量表 (SAS) 和 Ramsay 镇静量表 (RSS)。然而，现有数据表明，觉醒水平与患者呼吸驱动和呼吸机同步性相关性较差。此外，缺乏基于 NRS 低氧血症患者的临床研究，旨在评估镇静对呼吸努力的影响作为主要结果。NIV 期间最常用的镇静药物是右美托咪啶、阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚。每种药物的特性如下所述，并在表 2 中总结。
右美托咪定
右美托咪啶是一种短效选择性 α2-肾上腺素能激动剂，可刺激位于蓝斑的受体，起到镇静和抗焦虑的作用。此外，它还作用于脊髓，增强镇痛作用，而不会产生明显的呼吸抑制。它还通过中枢和外周机制引起交感神经阻滞。在动物模型中，越来越多的证据表明，右美托咪啶可通过抗炎、抗凋亡和抗氧化特性为受到急性损伤的肺部提供保护作用。右美托咪啶对呼吸系统的影响导致呼吸频率变化很小，每分钟通气量略有减少，导致 PaCO2 略有增加。在一项对 33 名自主呼吸患者进行的观察性研究中，使用右美托咪啶镇静不会导致膈肌超声测得的膈肌 TF 发生变化。与 NIV 期间的任何镇静策略（尤其是瑞芬太尼和丙泊酚）或安慰剂相比，右美托咪啶在插管率、谵妄、ICU 住院时间和 NIV 时间方面表现出更好的效果。全因死亡率没有显著差异。接受右美托咪啶治疗的患者中报告最多的不良反应是低血压、高血压和心动过缓（分别发生在约 25%、15% 和 13% 的患者中），通常无需治疗即可解决。
阿片类药物
阿片类药物历来用于 NIV 期间的镇静，即使它们可能导致浓度依赖性通气不足和呼吸不规律性增加。在一项前瞻性观察队列研究中，12 名成年患者在 PSV 期间以 0.2 至 0.3 微克 x kg-1 × hr-1 的速度持续输注舒芬太尼。舒芬太尼输注不影响通过 P0.1 测量的呼吸驱动。
瑞芬太尼是一种具有 μ 选择性的短效阿片类药物，广泛用于 AHRF 危重患者的镇静。与其他阿片类药物相比，它作为一种单一镇静剂使用，可以获得所需的清醒镇静水平，对每分钟通气量、呼吸模式、血气和血流动力学影响很小。低剂量的瑞芬太尼会略微降低患者的呼吸频率，而不会显著改变 Vt 和呼吸驱动，以 P0.1 为量化标准。在 PSV 期间给予增加剂量的瑞芬太尼的十三名插管患者中评估了 EAdi。作者表明，瑞芬太尼不会改变 EAdi，而只会改变呼吸时间。与右美托咪啶相比，瑞芬太尼似乎能更显著地降低呼吸频率；因此，对每分钟通气量的影响更为明显。此外，与右美托咪啶相比，瑞芬太尼似乎具有更佳的镇痛效果。观察性研究表明，在 NIV 期间使用瑞芬太尼进行镇静是可行且安全的。然而，据我们所知，尚未进行过任何随机对照试验 (RCT) 来评估其在 AHRF 自主呼吸患者中的应用。
丙泊酚
丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，可正向调节 γ-氨基丁酸 (GABA) A 型 (GABAA) 受体的抑制功能并导致中枢神经系统抑制，从而产生镇静和麻醉。Clouzeau 及其同事对 10 名成年患者进行了一项观察性研究，这些患者在耐受性较差的 NIV 期间使用丙泊酚靶控输注 (TCI) 进行镇静，并取得了良好的效果。所用的极低浓度使患者能够配合，并且不会影响自主呼吸，确保了一种有效而安全的技术。在一个病例中观察到过度的呼吸抑制。Vaschetto 及其同事进行的一项前瞻性交叉 RCT 产生了有关丙泊酚对呼吸驱动影响的有趣数据。在 PSV 期间，增加丙泊酚的镇静深度会导致神经驱动（通过膈肌电活动测量）和呼吸努力（∫膈肌电活动/分钟）显着下降。然而，深度丙泊酚镇静会增加患者与呼吸机的不同步，而轻度镇静则不会。
苯二氮卓类
苯二氮卓类药物是能增强神经递质 GABA 对 GABAA 受体的作用的分子，具有镇静、催眠和抗焦虑作用。苯二氮卓类药物以多种方式影响呼吸。首先，它们调节肌肉张力，导致上呼吸道阻塞风险增加；此外，它们使通气对二氧化碳的反应曲线趋于平缓。事实上，苯二氮卓类药物抑制了呼吸对缺氧的反应，而高碳酸血症则已发生。
在 9 名健康志愿者中研究了 0.1 mg/kg 剂量的咪达唑仑对呼吸肌的影响。输注后，胃压 (Pga) 与 Pes 变化的比率 (ΔPga/ΔPes 指数) 显著下降，表明膈肌活动减少。氟马西尼可以逆转这种影响，这已通过咪达唑仑镇静患者输注后测量 EAdi 得到证实。
过去，苯二氮卓类药物是 NIV 患者镇静实践中最常用的药物类别之一 。由于其安全性低且操作性差，目前其使用受到限制。在苯二氮卓类药物中，咪达唑仑是最常用的药物之一，具有催眠、镇静和遗忘作用 。然而，与右美托咪啶相比，它在 NIV 镇静中的结果更差，例如机械通气时间和 ICU 住院时间。
氯胺酮
氯胺酮是 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体的非竞争性拮抗剂，可诱导“分离性麻醉”状态。氯胺酮是一种很好的镇痛药，类似于阿片类药物，但呼吸驱动抑制的发生率较低 。它也是维持体内平衡（心血管稳定、维持呼吸反射）的理想药物，尤其是对于需要持续最大交感神经活动的患者。氯胺酮对控制呼吸中枢的影响很小；然而，它可能通过间接机制有效地控制呼吸驱动 。到目前为止，还没有研究评估这种镇静剂在 NRS 期间的有效性和安全性。
非药物控制呼吸驱动
应解决呼吸驱动过高及其原因，以辅助药物措施，防止肺和膈肌损伤。如前所述，非呼吸因素可能会增加呼吸驱动。在这方面，应及时发现和纠正疼痛、不适、代谢性酸中毒、发烧和其他诱发因素 。除了镇静，临床医生还可以考虑非药物策略，旨在将呼吸驱动激活保持在生理阈值内。在 NRS 辅助下为患者提供最大的舒适度，包括旋转接口、优化通气设置以改善呼吸机与患者的相互作用，以及焦虑和疼痛的管理。旨在最大限度地控制呼吸驱动的非药物策略在下面简要说明，并在图 1 中总结。
图1，呼吸驱动过度活跃的原因以及控制它们的药物和非药物选择的示意图。该图表示肺损伤可能引发的恶性循环，从而导致 AHRF。皮质、生化、机械和炎症刺激导致呼吸驱动过度活跃，导致呼吸肌的机械功增加，从而引发恶性循环，最终形成 P-SILI。粉红色框中提到了非药物可能性，而绿色框中列出了控制此循环的药物选择。AHRF 急性低氧血症性呼吸衰竭；P-SILI 患者自发性肺损伤、PSV 压力支持通气、ECCO2R 体外二氧化碳去除
音乐
使用放松的音乐可能被认为是一种低成本、无副作用的选择，可以控制焦虑及其对呼吸驱动的影响。古典音乐或放松音乐似乎是这种医院环境最合适的选择。它的主要用途是音乐治疗，由认证的音乐治疗师进行，以及治疗性音乐聆听，由护士管理。
音乐对ICU住院患者的生理、心理和社会领域产生积极影响，它很可能减轻焦虑和抑郁，提高睡眠质量。
一项 RCT 描述了音乐节奏与接受呼吸支持的危重病人的呼吸模式之间的良好相互作用。事实上，音乐似乎能够通过减少焦虑和增加舒适度来超越代谢输入，从而抑制和降低行为驱动。相反，另一项专注于 NIV 期间呼吸舒适度的 RCT 最近未能证明音乐干预与传统护理相比具有有益影响。音乐与呼吸驱动之间的相互作用仍需进一步研究。目前尚未有研究探讨音乐对通过 NRS 支持的 ICU 患者呼吸驱动调节的影响。
清醒俯卧位
俯卧位（PP）于 20 世纪 70 年代首次被提出用于治疗 ARDS 患者，后来随着此类病理的多模式治疗方法而发展起来。
俯卧位的生理效应包括充气、通气和灌注的变化，从而允许背部和尾部依赖区减压。增加的功能残气量和均匀的充气和灌注导致肺压力降低，从而降低呼吸驱动过度活跃。清醒俯卧位 (APP) 可改善膈肌功能并减少吸气驱动。
在最近的 COVID-19 疫情期间，无创机械通气患者经常进行所谓的“清醒旋前”。这种做法是可行的，并且与插管率降低有关 ，尤其是在接受 HFNC 的患者中 ，以及 CPAP 期间的呼吸功。现有的高质量证据是 RCT，这些研究仅招募了非插管 COVID-19 患者 。
关于呼吸驱动，Whatheral 等人 指出，有七项试验报告了呼吸频率的变化，但时间结果评估中的显著异质性阻碍了数据汇集进行统计分析。
根据现有文献，不应鼓励在呼吸重症监护病房 (R-ICU) 或 ICU 环境之外使用这种做法。对于接受常规氧疗 (COT) 但未接受 NRS 型呼吸支持的患者，旋前做法仍然存在争议。现有研究表明俯卧位持续时间不一致，变化范围在 1 到 12 小时之间；然而，这种做法的影响似乎与 APP 的持续时间有关。需要更多数据来了解 APP 对非 COVID-19 AHRF 患者的影响。事实上，ESICM 2023 工作组无法对非 COVID19 AHRF 患者提出支持或反对清醒的建议。有必要进行进一步研究以探索 APP 对非 COVID-19 AHRF 患者死亡率、吸气驱动和呼吸功的影响。
体外二氧化碳去除
体外二氧化碳去除（ECCO2R）旨在通过体外回路减少二氧化碳的量：这将使代谢双曲线向下移动，从而降低当前的 PaCO2 和每分钟通气量水平 。ECCO2R 在 ARDS 中的主要终点是减少机械通气造成的损伤。Crotti 等人 描述了一种在清醒自主呼吸患者中使用体外膜氧合的创新方法：二氧化碳去除减轻了呼吸功，并允许许多患者拔管（肺移植桥梁或患有慢性阻塞性肺病），只有少数 ARDS 患者能够进行自主呼吸试验。到目前为止，ECCO2R 相关并发症的负担太重，无法考虑使用此方法来减少非插管轻度 ARDS 患者的呼吸驱动 。
适当的环境和呼吸支持
在 AHRF 自主呼吸患者 NRS 期间使用镇静药物的医生和护士应仅限于在高强度环境（如 R-ICU 或 ICU）中对镇静治疗及其副作用有管理经验的医生和护士，并在充分监测患者的情况下使用。这意味着需要有经过充分培训的工作人员和良好的资源可用性。同样重要的是要强调，为了减少呼吸驱动，这些药物应始终被视为呼吸支持系统 (HFNC 或 NIV) 的辅助手段，在这种情况下，呼吸支持系统仍然发挥着主要作用。目前尚不确定 ICU 中为 AHRF 提出的所有方法是否在其他环境中都可以重复，无论是在患者安全性还是有效性方面（即清醒俯卧位）。目前缺乏关于 AHRF 患者接受 NRS 镇静的研究，这些研究比较了多种药物和不同的呼吸支持方法。高流量鼻氧 (HFNO) 是目前建议的一线干预措施，但 AHRF 的最佳非侵入性管理仍存在争议。不断出现的新证据表明，哪类患者最能从无创呼吸支持中获益，以减少呼吸驱动激活。
需要研究和进一步探讨
值得关注的是，目前可用的镇静药物需要进行 RCT 和比较有效性研究。用于 AHRF 自主呼吸患者的理想镇静药物不仅应抑制通气驱动，还应保持通气驱动，保持对气道通畅的安全影响，避免谵妄发作，促进自然睡眠，对血流动力学影响小，并产生抗焦虑作用（图 2）。此外，还应考虑药物的经济可行性、环境可持续性以及在医疗保健环境中实施的便利性。目前，没有一种特定药物完全满足所有这些标准。
将接受 HFNO 治疗的患者纳入 RCT 似乎势在必行，因为 AHRF 的适应症现已明确并包含在新的 ARDS 定义中。HFNO 的高耐受性和易用性可以促进模拟镇静从一种侧重于提高患者耐受性和通气同步性的方法转变为一种旨在预防 P-SILI 发作的方法。
最重要的是，应该评估减少过度激活患者的呼吸驱动是否可以降低 P-SILI，从而防止技术失败和增加侵入性的需要。
将监测、镇静和适当的呼吸支持选择视为自主呼吸 AHRF 患者管理不可分割的支柱，将有助于确定并达到安全的吸气驱动水平。这可以成为“保护性无创呼吸支持”新概念的基础（图 3）。反过来，这一过程需要同时发展微创且经济高效的吸气努力监测技术，从而能够识别出可从这种方法中受益的患者群体。人工智能 (AI) 可能会在整合数据、生命体征和镇静水平以增强对无创呼吸支持的监测方面发挥关键作用。
图3，“肺保护性镇静”模型。初步评估：寻找不适的体征和症状，并实施非药物策略来减轻它们。通过整合初步评估和测量呼吸驱动，可以决定是否需要镇静。如果开始镇静，则需要通过密切监测达到正确的镇静水平并控制呼吸驱动。P0.1 气道阻塞压力、ΔPes 食道压波动、ΔPnose 鼻腔压力波动、EAdi 膈肌电活动、BPS-NI 非插管患者行为疼痛量表、超声、RSS Ramsay 镇静量表、OAA/S 观察者对警觉性/镇静的评估、RASS Richmond 评估镇静量表、BIS 双频指数
结论
最近，NRS 的使用激增，用于治疗 AHRF 患者 。保持自主呼吸需要临床医生通过密切监测吸气努力和呼吸驱动来预测 P-SILI 的潜在后果。临床患者评估侧重于呼吸频率和辅助肌肉参与是可行的，但缺乏客观性。量化呼吸驱动激活的理想工具应平衡非侵入性、低成本和可重复性。在这方面，膈肌超声和 ∆Pnose 评估似乎是有前途的技术。一旦检测到过度活跃的迹象，就欢迎采用药理学方法来抑制呼吸驱动。在这种情况下，右美托咪啶似乎具有最佳的风险-收益特征，可作为镇静药物控制疼痛、不适和焦虑，并预防谵妄。A（即，在 NIV 的情况下选择适当的 NRS 模式、APP 和NRS的接口轮换）。需要进一步的证据来实现 NRS 环境中更标准化的程序。所研究方法的综合方法应旨在根据患者吸气驱动的情况建立保护性、非侵入性呼吸支持策略。
来源：
Mocellin. Monitoring and modulation of respiratory drive in patients with acute hypoxemic respiratory failure in spontaneous breathing. Intern Emerg Med 2024;epublished August 29th
