患者男，19岁，罹患双相障碍 I 型、苯二氮䓬使用障碍和大麻使用障碍，近期未使用任何处方药，在家与父母发生争执并持刀威胁母亲，被收入精神科病房。
入院时，患者表面上配合诊疗，但行为仍不稳定，暴力风险高，疾病自知力差。予帕利哌酮、双丙戊酸钠、氯硝西泮治疗，第二天患者无故殴打病友，给予PRN药物（如劳拉西泮）并隔离。由于患者持续存在暴力行为，包括用头撞墙及攻击工作人员，加用奥氮平并滴定加量。
入院一个月后，患者被发现双侧上下肢肿胀，伴局部发红。据患者反映，他自己在用药几天后就注意到了这一现象，但从来没有向其他人提起，其他人包括医护人员也一直没有发现。这种肿胀表现为双侧凹陷性水肿，主要位于下肢至膝盖；上肢也有水肿，伴手指发红。患者否认呼吸急促、皮疹、瘙痒、喘息、过敏史等，实验室检查除轻度贫血外无其他异常，心肺体格检查及超声心动图等无阳性发现，血氧饱和度良好。
综合评估后认为，患者的水肿与加用奥氮平有关。例如，奥氮平有诱发水肿的数据和个案报告；水肿在使用奥氮平后数天内出现；同时使用的其他药物（帕利哌酮和双丙戊酸钠）很少诱发水肿，且患者既往也使用过这些药物，但从未出现过水肿。
将奥氮平换为氯丙嗪，抬高下肢，使用弹力袜。一周后，患者的水肿几乎完全消退，精神及行为症状显著改善，不再有攻击和暴力行为。出院嘱遵医嘱服药，定期复诊，控制情绪。
奥氮平属于第二代抗精神病药，最初获批治疗精神分裂症，此后适应证扩展至双相障碍及抑郁症。
上市前研究显示，使用奥氮平的患者中约有3%出现了外周水肿，而安慰剂组患者的这一比例为1%。既往有关奥氮平诱发外周水肿的个案报告主要集中于成人精神分裂症患者，针对年轻患者及双相障碍患者的个案报告很少。
（图片来源：中国知网）
有研究者试图解释奥氮平的这一现象。例如，该药通过阻断α1受体导致血管扩张及血管阻力降低，以及激活1,4,5-三磷酸肌醇（IP3）和甘油二酯（DAG）的级联反应等。无论机制或具体药物如何，针对非典型抗精神病药诱发的水肿，通常建议更换抗精神病药，最好是换用第一代抗精神病药，以降低日后再发水肿的可能性。
证据显示，水肿可以在使用奥氮平后数天甚至数月内发生，本例患者也是如此；可以发生在任何剂量下，但剂量更高时风险也更高。尽管总体上危害不大，但除非注意到，否则水肿有可能长期持续存在。本个案几乎是一起临床失误，因为在如此长的时间内我们都没有注意到这个副作用。幸运的是，患者正在住院，而且穿的是短袖。
临床启示？
患者教育及医患之间的和谐关系非常重要。患者有可能并不知道，水肿是一种药物副作用；并且，如果他与医疗团队的关系再亲密融洽一些，他就有可能会主动告知医护人员这个异常的情况，而不是等一个月才被外界注意到。相比于年龄更大的患者，年轻患者往往更不愿意与医护人员讨论自己身体上的变化。
因此，有必要促进医患之间相互信任的文化，让患者在理性层面了解并注意到药物副作用，在感性层面与医疗团队相处得更舒适并愿意告知；这一点对于患者院外的治疗依从性也有很大的好处。此外，对于医务人员而言，观察患者及开展体格检查相当重要，哪怕这个过程很简短。
2022-09-07
文献索引：Zhang V, Hennen MA, Lisboa H, Hussain N. A clinical complexity of olanzapine use: Peripheral edema. Bipolar Disord. 2024 Jul 30. doi: 10.1111/bdi.13477. Epub ahead of print. PMID: 39079939.
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