20世纪70年代，当BoNTA被用于治疗斜视时，它显著减少了眉间纹。这一观察结果成为将BoNTA用于美容适应症的催化剂。最初的美容BoNTA应用涉及在面部上部的典型衰老迹象部位注射，包括眉间纹、水平前额纹和眼周（“鱼尾纹”）。肉毒杆菌毒素有八种主要血清型；迄今为止，只有A型被开发用于美容适应症。几种制剂已被品牌化并批准用于美容适应症。本文仅提及onobotulinum toxin A的典型剂量。BoNTA的注射点数和剂量取决于每位患者的需求。较高剂量会导致持续时间更长和疗效更高。然而，治疗的安全性限制了所使用的剂量。因此，治疗眉间纹的标准肉毒杆菌毒素剂量通常为20单位，眼周纹为24单位，额肌为20单位。
图1. 肉毒杆菌毒素美容治疗中常见的面部目标肌肉。A) 额肌，B) 降眉间肌，C) 皱眉肌，D) 眼轮匝肌，E) 口轮匝肌。箭头表示在分面研究中，神经生理学证实的肉毒杆菌毒素效应向相邻或对侧肌肉的扩散。
眉间纹
眉间纹是BoNTA获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于美容用途的第一个适应症。目前，有四种BoNTA制剂被批准用于改善中重度眉间纹：onabotulinumtoxin A、abobotulinumtoxin A、incobotulinumtoxin A和prabotulinumtoxin A（3）。参与眉间肌复合体的肌肉包括两块皱眉肌和降眉间肌，它们共同作为眉毛下压肌（图1）。将BoNTA注射到降眉间肌和皱眉肌中会导致肌肉放松，减少眉间区域的眉间纹。除了美容改善外，这种治疗还被建议对患者的情绪产生积极影响，并可能成为治疗抑郁症的一种潜在方法。最常见的注射模式是五个注射点，每个点4单位，总计20单位。
鱼尾纹（眼周皱纹）
其他动态面部线条是眼周皱纹，也称为“鱼尾纹”。通过减少眼周皱纹，onabotulinumtoxin A的成功使用已在多项研究中得到报道。注射应浅表进行，距离眼眶边缘1厘米以内，距离外眦1.5厘米以内，以防止产品扩散到不希望的区域，例如到达由外展神经支配的外直肌，这可能导致该肌肉麻痹和复视。
前额纹（额肌过度活动）
前额上的额肌反复收缩，随着时间的推移会在覆盖的皮肤上形成水平皱纹。当它们甚至在休息时也持续存在时，被称为过度活动的面部线条。在SARS-CoV-2大流行期间，这一适应症迅速扩展，因为强调了在数字会议期间上面部表情的重要性，以及由于持续佩戴口罩而对上面部表情的关注。额面部区域可以展现无需言语的表情，如惊讶、愤怒、喜悦和关心。BoNTA治疗额肌的目的是软化表情线，而不会导致眉毛下垂或消除整个上面部的表情（图1）。
非标签适应症
BoNTA越来越多地被用于各种非标签美容适应症。这些包括治疗上、中、下面部，如提眉、露龈笑、垂直口周皱纹和颈部提升用的颈阔肌带。这些适应症中的大多数基于队列研究的病例系列数据，患者的随访时间最长为治疗后2周。咬肌是最有力的咀嚼肌，负责下颌闭合，从而进行咀嚼（图1）。由于亚洲人的咬肌厚度比高加索人更突出，因此亚洲女性特别希望减少咬肌体积以改善下面部轮廓。
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BoNTA的短期和长期神经肌肉效应及副作用
面部上部肌肉内注射BoNTA的并发症可分为局部不良反应和神经肌肉相关不良反应。美容BoNTA注射最常见的一般不良反应包括疼痛和瘀伤、注射部位的瘀伤和水肿以及头痛。神经肌肉相关副作用较少见，包括眼睑或眉毛下垂，这通常是由于提上睑肌的去神经支配所致，复视以及注射区域内外的肌肉无力导致吞咽困难或颈部肌肉无力。BoNTA治疗后数小时至数周内报告的严重不良反应包括过敏反应、吞咽困难、呼吸功能不全和全身肌肉无力。然而，这些罕见的全身性事件仅在剂量过高或患者存在潜在疾病的情况下才可见。
短期效应和副作用
头痛是最常见的不良反应，其次是注射部位反应，如疼痛、瘙痒、感觉异常和瘀伤。已报告过敏反应和毒素的远距离扩散，但这些情况很少见。BoNTA注射的美容适应症不同，肌肉副作用的流行率也有所不同。眉间纹注射可能导致眼睑下垂、眼皮下垂和睁眼困难。相比之下，前额皱纹注射可能导致构音障碍、眼睑下垂、吞咽困难和睁眼困难。
BoNTA治疗后面部肌肉的预期短期电生理发现
从小鼠研究中已知，在注射BoNTA后近两个月内，原始神经末梢无法经历可测量的胞吐作用，从注射后第三天开始，神经末梢的去极化诱导胞吐作用急剧减少。对于眉间肌来说，BoNTA的注射会导致神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放减少，从而导致肌肉瘫痪和皱纹减少。电生理测试可能显示注射后神经肌肉传递的减少，但具体的电生理变化取决于注射剂量和个体反应。
BoNTA治疗后面部肌肉的预期短期电生理发现
在注射BoNTA后，皱眉肌的复合肌肉动作电位（CMAP）幅度显著减少，这与在同一肌肉中注射的onabotulinumtoxin A（Vistabel）和abotulinumtoxin A（Azzalure）的剂量密切相关。在女性受试者中，皱眉肌的基线CMAP幅度范围在0.8 mV至1.7 mV之间。在眉间区单次标准注射20单位的onabotulinumtoxin A或50单位的abotulinumtoxin A后，CMAP幅度在治疗后一天大约减少到基线的80%，三天后减少到55%，两周后减少到基线的28%，一个月后减少到35%，三个月后减少到50%，六个月后减少到60%。注射后两周，眉间肌的肌电图（EMG）上出现异常的自发活动，包括正锐波和纤颤电位，并在四周时变得更加明显。这种去神经支配活动之后通常是低振幅、不稳定的运动单位电位或自愿收缩的完全阻滞，即在注射后四周，EMG检测不到运动单位电位（MUPs）。在12周时，去神经支配活动通常消失，取而代之的是观察到持续再支配的迹象，EMG干扰模式活动度最高约为25%。在接受20单位和10单位onabotulinumtoxin A的女性中，EMG模式相似，两个剂量组在六个月时均未获得最大收缩能力，而是能够以初始活动模式的大约40%激活肌肉。
BoNTA治疗面部肌肉周围肌肉的预期电生理发现
在眉间区或眼部区域单侧注射BoNTA后，BoNTA可能扩散至对侧面部肌肉（图1），这是评估BoNT注射后不良反应时需要考虑的关键因素，也使所谓的“半脸研究”的解释无效。在眉间区皱眉肌单侧注射BoNTA后，同侧额肌的CMAP幅度在两周后减少40%，四周后减少50%，且同侧额肌的EMG证实存在异常自发活动（纤颤电位和正锐波），表明周围肌肉出现药理性去神经支配。此外，在单侧注射BoNTA后，预期对侧眼轮匝肌或皱眉肌的CMAP幅度也会降低。在眉间肌注射BoNTA后两周，周围眼轮匝肌的神经肌肉抖动（通过同心针电极测量）增加，在眼轮匝肌单侧注射后，对侧眼轮匝肌的神经肌肉抖动增加，在皱眉肌单侧注射后，对侧额肌的神经肌肉抖动也增加，且BoNTA剂量越高，抖动值越高。在眼轮匝肌注射BoNTA后两周，EMG上未出现异常自发活动表明，在眉间肌单次注射BoNTA的典型情况下，亚临床神经肌肉传导失败不会导致EMG测量的显著药理性去神经支配。此外，有案例表明，仅在左侧眼轮匝肌注射4单位的abotulinumtoxin A就可能导致左侧口轮匝肌去神经支配并发展为左侧半侧面瘫。在图1中，基于现有科学文献，BoNTA的扩散情况已被示意化；然而，这并不排除其他扩散途径。
中期神经生理效应和副作用
骨骼肌根据其对去神经支配的反应可分为“延迟突触”肌和“快速突触”肌。向延迟突触肌注射BoNT会导致广泛的运动神经出芽，即再支配反应，这在快速突触肌中是不存在的。面部和延髓肌肉含有低水平的受体肌特异性酪氨酸激酶，因此在神经肌肉传导受阻时更容易受到去神经支配的影响。因此，过量或重复的BoNT剂量可能使这些肌肉萎缩，并产生限制正常面部肌肉功能的不良副作用。关于美容BoNTA应用的一个主要问题是，尽管其应用广泛，但针对18岁以下和65岁以上人群的安全性研究仍需改进。此外，BoNTA注射的批准美容适应症是暂时改善面部过度功能线条，而不是重复或长期使用BoNTA。超过12个月的重复注射BoNTA的有效性和安全性尚未得到评估；然而，尽管如此，由于单剂量标记体积或两倍体积的abotulinum毒素A分别导致皱眉肌CMAP反应在六个月后仍减少40%或50%，美容BoNTA的实际使用远远超出了这个时间限制。因此，在该肌肉中最早在三个月后进行的任何新注射都会严重限制肌肉激活和再支配。
BoNTA的长期临床和生理效应
BoNTA裂解位于突触前神经末梢膜内侧的SNARE（可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体）蛋白SNAP25。这种裂解进而抑制乙酰胆碱携带囊泡向突触前膜的转运和对接，从而抑制乙酰胆碱释放到神经肌肉接头（NMJ），导致化学去神经支配，进而无法进行骨骼肌收缩。轴突出芽和终板延长会发生，但被认为是一个短暂现象，不是BoNTA效应终止的原因。在小鼠颈部肌肉注射BoNTA后第28天，神经刺激肌肉收缩恢复开始时，只有新形成的出芽（而不是最初中毒的NMJ）在去极化依赖性囊泡周转中发挥作用。因此，在早期，只有新的出芽负责神经肌肉传导，而原始末端在BoNTA注射后近两个月内无法进行可测量的胞吐作用。然而，康复过程的第二个不同阶段是囊泡周转恢复到原始末端，直到BoNTA注射后六个月，同时消除了到那时为止多余的出芽。长期以来，人们一直认为BT-A注射在NMJ上的作用是完全可逆的；然而，最近对兔子和大鼠的研究表明，骨骼肌成分发生了长期变化。最后一次BoNTA注射后经过六个月的恢复期，肌肉力量并未恢复到基线水平，这很可能是由于胶原含量增加和主动肌力降低所致。在对两名男性在降眉间肌和皱眉肌注射20单位onabotulinumtoxin A的研究中，体积肌肉分析显示，注射后长达12个月，降眉间肌体积减少了多达48%。相比之下，眉间纹状态在6-10个月后恢复。
长期BoNTA注射对临床神经生理诊断的影响
文献中有几篇报告提到，先前进行的美容BoNTA注射与疑似神经肌肉疾病有关，主要是那些类似于重症肌无力（MG）并伴有眼睑下垂和复视的情况，甚至在延髓区域反复注射BoNTA剂量后类似于肌萎缩侧索硬化症。鉴于BoNTA主要用于美容应用，且医院可能缺乏医疗记录，因此在考虑进行电生理检查之前，询问患者之前是否注射过BoNTA至关重要。否则，我们可能会错误地诊断出MG，因为面部肌肉（如眼轮匝肌或额肌）在SFEMG上的抖动增加，而这些肌肉在转诊诊断为MG时通常会进行检查。此外，还需要认识到，患者可能不知道或不愿意透露之前BoNTA治疗的所有细节。这可能导致进行多项不必要的检查和测试，并给患者带来沉重的心理负担。然而，关于面部肌肉重复注射BoNTA后的发现的系统性电生理研究在科学文献中仍需改进。我们现在知道了在面部肌肉连续注射后可能有多少再支配。
总结
BoNTA注射的美容适应症在全球范围内不断增加，并且大多数医院和临床医生都无法触及，因为它们通常在由护士操作的诊所中进行。由此导致的面部神经肌肉传导障碍和去神经支配会对多种神经肌肉疾病的诊断工作中的神经生理发现造成影响。因此，我们旨在从神经生理学的角度及时提供这篇综述，以提醒神经科医生和神经生理学家询问所有进行此类诊断工作的患者之前是否注射过BoNTA。未来，我们需要科学研究来评估面部肌肉重复注射BoNTA的长期效应。
