大家好，今天想和大家分享一个近期遇到的非常罕见但极具警示意义的案例，它涉及微钝针注射与血管浸润的潜在风险。虽然很多观点认为，使用钝针注射相对于锐针更为安全，但这个案例却提醒我们，即使是微钝针，也存在穿破血管、导致严重并发症的可能性。
在这个案例中，患者是一名38岁的男性，他来到诊所接受神经毒素和填充剂注射。在注射过程中，当医生准备将填充物注入患者的鼻唇沟时，他们首先使用了一个引导针来定位注射点。然而，在填充物注射之前，医生注意到引导针内有血液流出，这是一个明确的信号，表明血管可能已经被穿透。
图1：患者的解剖结构与血管区域。
幸运的是，由于医生的细心观察和迅速反应，他们立即停止了注射，从而避免了可能的血管闭塞和随后的皮肤坏死等严重后果。这个案例的重要性在于，它打破了人们普遍认为钝针不会穿破血管的观念，提醒我们即使是微钝针，也有可能造成血管损伤。
当前注射部位，使用21号 x 1.5英寸的导入针进入靠近口腔连合的左下鼻唇沟的皮下空间，并引导至鼻翼面部凹槽。取下导入针，将微钝针填充注射器放入皮肤开口。将导入针从皮肤上取下并放置在托盘上，同时在其位置插入一个22号 x 2英寸的微钝针。
在填充物注射之前，注意到血液从托盘上的导入针中流出，表明血管可能已渗透（图1）。考虑到鼻唇沟的危险性，高度怀疑角动脉可能已经被浸润，尽管在这种情况下没有使用超声成像，但存在解剖差异，随即注射立即中止（图2）。
之后，对患者进行了咨询，并在邻近位置重新开始了手术。患者在每个鼻唇沟接受0.5cc透明质酸真皮填充物。当晚，患者报告填充物注射部位轻微肿胀，轻微头痛。随访时，未发现血管闭塞迹象。
图2：在识别出引入针内的血液后，取出鼻唇褶上的微钝针。
病例讨论
我们都知道，鼻唇沟包括几个关键的血管区域，包括面动脉、鼻外侧动脉、角动脉和眶下动脉，有可能造成巨大的危害和显著的皮肤坏死伴血管闭塞。鼻翼三角注射填充物的并发症可导致鼻翼坏死，而角动脉与鼻侧动脉吻合口可直接与眼动脉吻合，严重可导致失明。
一项由370名皮肤科医生组成的回顾性队列研究报告，共有170万填充注射器注射，每6410次锐针注射出现1次，每40882次钝针注射出现1次。因此，作者得出结论，与锐针注射相比，使用微钝针与较低的血管闭塞率相关，因为与针头相比，22号和25号钝针需要更大的力量来穿透动脉。
但是尽管如此，微钝针血管闭塞的也存在并发症报道，包括睫状后动脉闭塞、眼动脉闭塞伴相关失明和中央视网膜。
虽然使用钝针可以降低闭塞的风险，但血管闭塞仍然是目前的风险。除了了解动脉的可变解剖结构、观察皮肤是否变白和缓慢注射这一经典的安全方案外，作者还提出，在填充物注射之前，可以通过对引导针进行额外检查来减轻这种用微钝针进行血管内注射的风险。此外，手持超声波等较新设备可用于超声引导的填充物注射，以帮助识别和避免血管，同时放置诱导针，从而进一步提高填充物注射的安全性。此外，表面注射到皮下组织中可以防止导管针穿透血管。
相关研究结论
钝针和锐针的安全性，一直以来都有着很多讨论。在一项与锐针和钝针注射安全性讨论的研究中指出，常规来说，建议使用尺寸较小的锐针和较大的钝针，实际上钝针虽然可以在正确深度中保持该层次的注射填充，但也会存在如下问题：
1.小直径的钝针同样可以穿透血管。
2.在血管连接处，或者嵌入瘢痕组织或从孔里冒出时，这些位置的血管更容易被插入。
3.最宽的钝针也比一些命名的面部血管直径小，是可能导致血管内注射的。
4.钝针有可能穿刺过血管，之后在逆行注射时导致填充物回流进入血管。
图：（A）钝针接近血管分岔的相当固定的点。（B）钝针穿刺血管分叉、进入血管、停留血管内。（C）钝针在血管内自由移动，这可能使从业人员不知道其位置。（D）锐针进入血管分叉。（E）与钝针不同，锐针可能移动以离开血管。
这些研究，也说明了钝针意外进入血管的可能性，而在另一项与血管直径对比的研究中，提到了不同直径针头的注射风险。我们都知道，如果针头直径小于平均FA血管直径，则会具有较高的血管注射风险，反之则风险会降低，常规来说，锐针尺寸范围在25号到32号之间。而钝针的尺寸范围为18至30号之间。
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其他安全策略要避免填充物栓塞，可以从以下几个方面着手：
选择合适的麻醉方式：一些医生认为局麻更好，因为局麻药加上副肾素可以使血管收缩，降低填充物进入血管的风险。然而，全麻下可以更直观地掌握填充的量、左右的对称度和脂肪的均匀性，从而可能更安全。在实际操作中，应根据患者的具体情况和手术需求来选择合适的麻醉方式。
采用退针注射技术：在注射填充物时，应使用退针注射的方法，即一边退针一边注射，以降低对血管的损伤和出现淤青的几率。这种方法可以使填充物更均匀地分布在目标区域，并减少进入血管的风险。
及时处理血管损伤：如果在注射过程中遇到了血管，应立即停止填充，并进行局部的压迫，以防止填充物进入血管造成栓塞。同时，要密切观察注射部位的情况，如出现异常情况应及时就医。
控制注射量和范围：注射的量和范围要适中，避免过大的压力和范围导致填充物被压入血管中。过大的注射量或范围可能会增加栓塞的风险。
选择合适的注射针头和填充物：根据手术需求和患者的具体情况选择合适的注射针头和填充物。一些新型的注射针头和填充物可能具有更好的安全性和效果。
严格遵守无菌操作原则：在整个填充过程中，应严格遵守无菌操作原则，确保使用的器械和材料都是经过消毒处理的。这可以有效防止感染和其他并发症的发生，从而减少栓塞等严重情况的概率。
总的来说，避免填充物栓塞需要综合考虑多个方面，包括麻醉方式、注射技术、血管损伤处理、注射量和范围控制、针头和填充物的选择以及无菌操作等。在实际操作中，应根据患者的具体情况和手术需求来制定个性化的方案，并确保由经验丰富的专业医生进行操作。
参考文献：
1. Allemann IB, Leslie B. Hyaluronic acid gel (Juvéderm™) preparations in the treatment of facial wrinkles and folds. Clin IntervAging. 2008;3:629–634.
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