生活环境中到处都有病毒的存在,无论是空气、饮水还是食物;飞行中也处处散布着风险,有雷、有雾,还有故障等等。应对措施也非常相像:
如果病倒了,我们会去看医生,吃药打针住院,严重的时候还要切肝切肺,保住小命;没病的时候,每年或每几年会去做一次体检,看看肌体是否都正常,有没有不好的苗头;但大部分时候,我们不会去医院,不用吃药,靠自身就能应对周边的各种病毒,原因是我们体内有着强大的免疫系统。
航空公司如果出了事故、事故征候,局方就会来调查,如果排除天灾,就要对公司下药,也可能动手术,整改排查减航班;没出什么事儿的时候,局方也会时不时的出现在机坪、准备室、机库这些地方,做一些监察,确保公司运作是健康的,如果有不健康苗头,要有所动作;但大部分时候,局方并不出现在公司运作的链条上,公司靠自身就能应对各类风险,实现安全运行,原因是公司有SMS体系。
所以,我们可以把SMS看作航空公司的免疫系统。
免疫系统主要分三个层次,免疫器官包括骨髓、胸腺、淋巴结等人体器官,负责识别、分析各类病毒,决定是否制造免疫细胞;免疫细胞则包括T细胞、B细胞等淋巴细胞,还有巨噬细胞等,准备好对付入侵的病毒;抗体、酶则属于免疫活性物质,在病毒真的出现的时候,会释放出来中和病毒,而保护我们的健康。
SMS体系也差不多分三个层次,安全管理部门负责识别、分析各类风险,决定是否修改手册、编制指南;手册、指南的作用就是准备抵御风险以保证高效运行;而当真的风险出现时,机组的行为就能中和风险,保证安全运行。
对入侵的病毒进行识别,并制造免疫细胞的过程,可称为自体免疫,代价是经历一次发烧,会比较难受;还有一种低成本方案,就是在他人中招的情况下,制作疫苗,注射后产生抗体,难受程度低很多。SMS也一样,靠自己出事儿来修订手册,会很痛苦,善于从其他公司的教训中学习,才能实现低成本的安全管理。
大家都知道,打完疫苗不是立即生效的,还要等7-14天不等,某些疫苗还需要12个月后补针。原因很简单,疫苗变抗体,需要训练,有的需要复训。手册变行为,一样也需要训练。
那么,我们经常听到有人说,SMS有四大支柱,这些又是什么呢?用免疫的视角,也很简单。
▌安全目标和政策
一个人想健康长寿,这是健康目标;为了实现这个目标,在家喊喊口号是肯定不行的,经常锻炼、参加医保都是必须的,这算健康政策。
航空公司的安全目标当然是长治久安能赚钱;为了实现这个目标,似乎常见的主要是喊口号,而实际上SMS要求落实到手册上、落实到训练上,这才体现安全政策。
▌风险管理和安全保证
借用AC-121-26上的一张图,我们来详细看看人体是如何对抗病毒的:
从下往上看,如果病毒进入体内(这是我们的日常,随时发生),免疫器官会进行识别、评估等动作,经分析给出一个结果:没风险的,听之任之(图中“符合”流程);有风险的,释放抗体中和之(图中“预防/纠正措施”流程)。最终结果是病毒破坏未遂。图中右半侧全部流程,就是“安全保证”。
当然人体也有失手的时候,病毒肆虐,发烧咳嗽,这成为“失效的风险控制”,来到上图左侧。免疫器官进一步分析,这种灾难如果并不严重,也可以就此罢手;如果灾难的再次发生不可接受,就要造免疫细胞了。图中左半侧全部流程,就是“风险管理”。
中招期间当然很难受,搞不好会还去ICU,所以现代人类更多的是打疫苗,用别人的教训来避免自己的灾难。
换做航空公司,上面这张图,右侧代表运行控制,由运行副总带领运控中心、所有训练有素的机组,按需释放抗体,中和风险,这里的风险评估由运控中心或机组成员来完成。什么是运行控制,请点击花样经营VS稳健运控。
左侧代表公司的安监部门,由安全总监带领各专业人员小组,一方面负责事后分析,要不要修改、制定新措施;另一方面,尽量多的收集其他公司的教训和报告,以获取疫苗,痛苦指数最低。
疫苗不一定都能变成抗体,需要训练,甚至反复训练,这就是总飞行师的活儿了。
疫苗还分国家强制疫苗(如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破等)以及非强制疫苗(例如狂犬疫苗、流感疫苗等),对于航空公司而言,《运行规范》的各条款,就属于强制疫苗,如果批了,就得训练,例如RVSM、二类盲降、低能见起飞、EOSID等,这些都是历史上其他公司的教训总结。只批不训,相当于有疫苗没抗体。
▌安全文化和促进
要想健康长寿,要想对抗病毒,健康饮食也是关键,我们知道,暴饮暴食、饥不择食都会严重破坏免疫系统,所以要提倡健康饮食,适量适时摄入蛋白质、维生素、能量、益生菌、膳食纤维等,少吃零食、不乱吃药。
安全文化也一样,要保证SMS的免疫功能正常,就需要维护安全文化,包括积极主动、安全榜样、开放公正等,自愿报告免责,安全业绩奖励,避免出了事就互相指责、归罪于手下并惩罚等不良文化。
实际上DOC9859给出了一份安全文化的清单,就两页纸,大家照着对比就行,不用理会某些专家的胡乱研究。
▌免疫系统疾病
免疫功能丧失,例如艾滋病,大家都知道,严重了要进ICU;免疫功能异常,则会造成过敏,严重的也会进ICU。所以,SMS建设要防范几种情况:
公司每次风险排查、安全大检查,都能发现几百条风险源,年年次次都相似,报告内容冗长,充斥着正确的废话;每条风险,无论巨细,都闭环管理,提出无数措施,制定看不完的课件,疫苗不断,抗体不生。这些现象,说明SMS免疫功能几乎丧失,该进ICU了。
没有容忍度,是过敏的表现。风险管理有一个著名的表格,红色表示严重,需要立即动作,黄色表示需要有措施,但我们往往无视绿色部分,低概率的或者轻微的,或者几乎不可能重现的,例如单发遇到风切变、释压遇到高地形,有利一侧还被强雷雨覆盖,酒测吹出0.01,等等,需要我们容忍,不采取措施,但很多领导做不到。
人被流星砸中的概率,是10亿分之一,也就是10的-9次方,也有说-10次方、-12次方的,但没人因为担心流星而不敢出门。安全,是一种概率。
有公司投钱搞了一套基于计算机系统的SMS,投喂大量QAR数据、排班数据、监控数据、飞行计划数据后,常年没有输出,给出的理由不外乎两种:资金投入不足、各部门数据不够。
问题出在对数字的沉迷,对数据的误解。计算机数据库中大量的数字,对某些调查的细节很有帮助,但对安全管理却不会有直接的输出。ICAO曾经专门解读过,SMS提到的数据,本质上是报告:
但我们为什么误解了呢?
这里有语言的原因。西方的"Data" 这个单词源自拉丁语,其原始形式是 "datum",意为“给定的事实”或“已知的事实”。在科学和信息技术中,"data" 指的是通过观察、实验或计算获得的信息集合。这些信息可以是原始的或经过处理的,用于支持决策、分析和研究。
“数据”这个词汇在中文中,“数”字指的是数量、数字或统计,“据”字则有根据、依据的意思。因此,“数据”合起来可以理解为“可以作为依据的数字或数量”,和西方的"Data"本意不太一样。
所以,SMS、EBT中提到的对数据的分析利用,意思是对实际发生的事情加以评估、分析、总结,找到规律后加以利用。中文环境最佳匹配的词是“实事求是”,而不是什么计算机数据库之类。
来看一个案例:某公司近几年重着陆的频次显著高于周边公司,公司管理层、技术部门也很重视,每次重着陆后都会调取QAR数据进行分析,数据也做了可视化处理,IT侧做的非常到位,发现的问题也很多,从短五边到跑道头、到拉开始,从杆到舵乃至油门,提出了不少于10种改进措施,但就是不见效。
如果抛开计算机,找几个人来认真分析这些报告,稍作总结,给出以下表格:
可能大多数人都能一眼看出问题所在,解决方案也非常简单。风险管理要求我们用心,而不是用CPU。计算机只能在某些细节有协助作用,而不是主导作用。
▌一图总结
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