2024年11月7日-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）于北京盛大召开。在次日召开的“2024长城会-房颤整体解决方案专题会”上，中国人民解放军总医院陈韬教授以及山东大学齐鲁医院张凯教授分别针对《CTA在左心耳封堵随访中的应用》与《左心耳封堵术后影像随访内皮化判定》两个课题展开精彩学术演讲，进一步强调了左心耳封堵术（LAAC）后影像随访及内皮化判定的重要性，以期推动LAAC领域的高质量发展，助力中国广大心房颤动患者的综合管理及最终临床获益。
陆军军医大学西南医院宋治远教授在下午场的开场致辞中表示，心房颤动是临床中最为常见的心律失常，当前国内外指南均强调心房颤动患者的综合管理，而卒中预防又是心房颤动综合管理中至关重要的一环。左心耳封堵术（LAAC）作为心房颤动卒中预防的重要技术，在国内已经历了十余年的发展历史，目前国内开展LAAC的医院已达800多家，2023年的年植入量已达近2万例，LAAC技术良好开展的关键在于其安全性与有效性。本场房颤整体解决方案专题会的下半场，旨在与诸位同道一起探讨LAAC新技术、新器械及新理念，以期推动LAAC在国内的下沉与普及，最终造福广大心房颤动患者！中国人民解放军总医院陈韬教授首先从封堵器位置与压缩比、封堵器有无影响周围组织、封堵器形态、残余分流、器械相关血栓（DRT）等角度，全面阐述了CTA在LAAC术后随访的最佳时机及评估要点。CTA最佳随访时机及支持长期CTA监测的证据较为薄弱，仅特定患者建议增加长期随访。EHRA/EAPCI专家共识将术后6-24周进行影像随访列为“should do”，而12个月随访为“may do”。同样地，SCAI/HRS专家共识建议45-90天作为常规随访节点，对于有残余分流或DRT风险的可考虑在1年进行随访。因此，为了证明长期影像学的合理性，应寻求识别DRT或PDL的特异性风险因素，使得能够通过早期影像学特征预测不良事件，准确制定后续随访时机，将随访获益最大化（图1）。
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图1. LAAC术后CTA随访时机
LAAC术后CTA随访评估要点可概括为POET流程，即P-残余分流（Peri-device leak）、O-位置（POsition）、E-内皮化（Endothelialization Ratio）、T-器械相关血栓（Device-related Thrombus, DRT）。具体而言：
P-残余分流：TEE通常无法完全区别残余分流机制，同样的小分流可能是由于非同轴导致，也可能是由于有分叶未盖住，仅靠TEE定义的分流大小可能会有所误导。CTA相较TEE对残余分流具有更高的敏感性，其通过检测器械远端造影剂信号强度来定义残余分流，即当“心耳远端CT值>100HU”或“LAA/LA的CT比值≥0.25”时，则被认为是心耳未密封。CTA评估残余分流方位时，残余分流与左心耳开口最长径出现频次最多的均在7点-9点（图2）。最后值得一提的是，WATCHMAN FLXTM相较前一代显著降低了残余分流的发生率（图3）。![]()
图2. CTA在术后残余分流中的应用
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图3. WATCHMAN FLXTM封堵效果优化
O-位置：CTA通过左房三维重建，可清晰观察到左心耳及其毗邻结构的位置关系，从而快速评估器械位置和压缩比，清晰观察封堵器露肩高度和露肩方位，判断封堵器有无影响周围组织。
E-内皮化：CTA评估封堵器表面内皮化应注意残余分流的影响，透膜血流往往是由于内皮化不全，而残余分流存在于器械和心耳壁之间，两者明显差异需关注和鉴别。此外值得一提的是，相对于盘式封堵器，塞式封堵器所需内皮化的面积较小，因此内皮化时间较短，相应所需的抗凝治疗时长也会更短。T-器械相关血栓：CTA评估DRT时，若发现封堵器表面大块充盈缺损，可初步判定发生DRT事件，需要重新启动抗凝，但不是所有的充盈缺损均为DRT，可根据低密度增厚影像（HAT）情况进行分类判定。山东大学齐鲁医院张凯教授全面介绍了LAAC术后CTA内皮化评估、WATCHMAN FLXTM在真实世界中内皮化表现、WATCHMAN FLXTM Pro进一步提升内皮化进程。相较于TEE，CTA对封堵器表面内皮化进展程度的判定更加直观有效，相应的方法及技术更加成熟。具体而言，在排除残余分流的影响后，CTA根据是否有造影剂进入心耳内部，从而评估内皮化是否完全，若无残余分流且心耳内部无造影剂进入，则提示封堵器完全内皮化（图4）。CTA还可借助HAT对内皮化进行定量评估，即通过对HAT的评估，将其形态分类为有柄和无柄的HAT，再根据HAT的高度，无柄的HAT又可分为扁平的无柄HAT（≤3mm）和凸出的无柄HAT（>3mm）（图5）。就塞式封堵器而言，HAT高度<1 mm认为是器械织物内部区域，提示内皮化完全；高度<3 mm认为是低级别HAT；有柄HAT或高度>3 mm或认为是高级别HAT，提示DRT（图6）。值得一提的是，WATCHMAN FLXTM封堵器HAT评估时，描述HAT高度应考虑到该款封堵器的设计特点，如图6红色区域为FLX覆膜与骨架的空间结构，属于FLX的亚结构，不应考虑其为DRT。最后，国内专家已能够对术后CTA数据进行进一步分析，通过影像评估封堵器表面膜的厚度，来判断内皮化进程。
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图4. LAAC术后CTA内皮化评估
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图5. LAAC术后HAT形态评估
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图6. WATCHMAN FLXTM封堵器的HAT定量评估
WATCHMAN FLXTM真实世界中优异内皮化表现已得到充分循证验证。SURPASS-FLX真实世界研究完美诠释了理想封堵器的3S标准——安全Safety、操控性Simplicity、密封Seal（图7）。SEAL FLX真实世界研究同样表明，WATCHMAN FLXTM在完全封堵上的表现显著优于Amulet（P<0.001）（图8），针对不同解剖类型的心耳，WATCHMAN FLXTM均有着更优的完全密封率，残余分流的面积盘式封堵器也显著更大（P=0.019）。
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图7. SURPASS-FLX真实世界一年随访结果
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图8. SEAL FLX真实世界研究结果
最后，全新一代WATCHMAN FLXTM Pro采用促愈合涂层技术HEMOCOATTM技术，具有更少的血小板聚集、炎症反应及血栓形成（图9），同时不透射线标记点有助于器械的最佳定位和植入。WATCHMAN FLXTM Pro首次人体植入研究表明，该款封堵器械14天观察到扁平无柄HAT，45天HAT消失，90天无HAT，促进了更快、更完整的内皮化，并提示LAAC术后最小程度的抗栓方案（本研究中是仅使用单抗）似乎具备可行性。
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图9.WATCHMAN FLX™ Pro加速内皮化
专家讨论
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张劲林教授：对于LAAC术后影像学随访评估，TEE与CTA之间应如何选择？![]()
张凯教授：根据本中心LAAC随访经验，仍会优先考虑为患者行TEE检查，TEE可以很好地评估封堵器位置、残余分流大小及是否有DRT发生，但TEE在评估封堵器内皮化方面仍存在困难，因此当前本中心也越来越多地使用CTA评估患者LAAC术后内皮化情况。
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张劲林教授：如何制定LAAC随访期间的抗凝抗栓方案？![]()
张凯教授：当前LAAC术后抗凝抗栓治疗尚无统一标准。就WATCHMAN FLXTM术后抗凝策略而言，本中心一般LAAC术后抗凝3个月，若随访TEE/CTA提示无残余漏，且患者无房颤复发，则直接转为单药抗血小板治疗；就其他类型左心耳封堵器而言，则一般在术后3个月先启动DAPT，6个月时再转为单药抗血小板治疗。若术后3个月TEE/CTA发现>3 mm残余漏，则需要延长抗凝治疗时间。
本场“2024长城会-房颤整体解决方案专题会”自此落下帷幕，会议期间专家就LAAC术后CTA随访及内皮化判定展开了精彩学术分享与深入讨论。值得注意的是，在LAAC术后影像随访中，完全内皮化是该手术的最重要目标，LAAC术后器械内皮化程度的准确评估，对指导术后药物抗凝抗栓方案、减少DRT形成、降低再次卒中发生率及改善患者远期预后具有重要的临床意义，因此LAAC术后应规范并重视影像学随访，关注器械内皮化情况，以始为终实现患者的最终获益！
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