心理干预（Psychological interventions）的有效性已经在大量随机对照研究和meta分析中得到了确认。很多人认为心理干预没有副作用，但近年来人们逐渐意识到，心理干预中的各种不良事件（AE）事实上时有发生，且频率似乎超出预期。
一项近期发表于Psychother Psychosom. （影响因子 16.3）的综述中，德国吕贝克大学Jan Philipp Klein等探讨了心理治疗不良事件的定义、评估、研究现状及临床启示。以下简要介绍内容要点：
心理干预的不良事件指心理干预过程中发生的任何令人不快（unfavorable）的变化。关于如何评估心理干预的不良事件，目前尚未形成共识。心理治疗研究中最常评估的不良事件是治疗无效和症状恶化。患者自我评估时，心理干预的不良事件常包括三类，即副作用、违反伦理准则的行为、医疗差错。
一项meta分析基于超过1,200名患者的样本，将心理干预的不良事件分为以下四类：
1. 治疗师的不当行为：如贬损患者或做出不适宜的评论，包括言行粗俗；
2. 治疗关系受阻：如缺乏共情，或治疗师和患者在人际关系上不合拍；
3. 治疗契合度差：如治疗过于结构化或过于缺乏结构化（松散），过早终止治疗；
4. 治疗本身造成的负面影响：如患者在治疗期间感觉不愉快，或没有发生充分的改变。
针对1985年至2014年间发表的持续性抑郁障碍随机对照研究的分析显示，几乎所有的药物治疗研究均报告了不良事件，但只有九分之一的心理治疗研究报告了不良事件。然而，这一状况正在改善：针对2009年至2021年间发表的心理治疗随机对照研究的系统综述显示，这些研究中已经有60%报告了不良事件。
系统综述显示，大约每20名接受心理干预的患者中有1人经历不良事件，如原始症状恶化或出现新的症状；每40名患者中有1人经历严重不良事件（SAE），如自伤或自杀未遂。Meta分析一致发现，对照组的症状恶化率约为干预组的两倍。
然而，上述数据可能低估了心理干预不良事件的真实频率。例如，一项针对5,500多名接受心理治疗的患者的问卷调查发现，57.8%的患者报告了不愉快记忆的再次出现，30.3%的患者报告了不愉快情绪的再次出现（均被视为心理干预的副作用）。此外，16.8%的患者报告感觉被治疗师的表述所冒犯，不到1%的患者报告了违反伦理准则的行为。
使用开放式问题的研究结果因人而异。例如，一项针对130名心理治疗师的访谈研究发现，33.2%的病例发生了至少一种不良事件，最常见的是家庭关系紧张和症状恶化。另一项针对患者的研究发现，最常见的不良事件是症状恶化（39.9%），以及感觉被治疗师的表述所冒犯（28%）。
综上，心理干预中约三分之二的患者会经历至少一种不良事件，尤其是副作用（原始症状恶化/出现新症状）和医疗差错。违反伦理准则的行为相对较少。
心理干预不良事件的预测因素包括患者特征、治疗特征、治疗师特征。患者特征中，可能与心理干预不良事件频率和/或严重度相关的特征包括：疾病本身的严重程度；回避型依恋风格；治疗期望过高及动机过强；可能还包括童年期不良经历。然而需要注意的是，相关性不能证明因果关系；调节因子分析更适用于评估哪些基线特征会导致治疗组比对照组发生更多的不良事件。
治疗师特征也可能影响不良事件。例如，治疗关系良好的患者较少报告不良事件，无论个体治疗还是团体治疗均是如此。具体而言，一项定性研究显示，治疗师如果过度僵化和过度控制，患者则会出现无力感、「无语」及无价值感。此外，治疗师不去讨论治疗取得的进步也与更多的不良事件相关。矛盾的是，治疗关系更好也与患者对治疗师依赖性更强相关，提示治疗关系和不良事件之间可能存在复杂的关系。
网络meta分析（NMA）显示，心理治疗方式的选择会影响治疗的可接受度。如一项新的NMA显示，大多数心理治疗方式针对抑郁的疗效相当；相比于常规治疗，精神动力学心理治疗的治疗有效比值比（OR）为2.08，认知行为治疗（CBT）为2.32。然而，不同心理治疗方式的可接受度有所不同，如精神动力学心理治疗与更高的脱落率相关（OR 1.56）。另一项NMA则显示，针对惊恐障碍，精神动力学心理治疗与CBT同样有效，且可接受度良好。
一项针对创伤后应激障碍（PTSD）的NMA显示，尽管聚焦创伤的心理治疗较非聚焦创伤的心理干预更有效，短期和长期效应量g分别为0.17和0.20，但前者也与更高的脱落率相关（RR=1.36）。从需治数的角度出发，聚焦创伤的心理治疗的疗效优势可能超过可接受度的劣势（疗效需治数9，脱落需治数19，数字越小提示效应越强）。因此，针对抑郁症，心理治疗可接受度的差异有可能比疗效的差异更大。针对PTSD，聚焦创伤的心理治疗的疗效优势可能以可接受度更低为代价，但也有meta分析显示其不良事件较其他心理干预更少。
一项系统综述发现，57项随机对照研究中，有12项（21%）显示心理干预组的不良事件报告率高于对照，但只有3项有统计学显著性意义。一项随机对照研究显示，基线唤醒水平较高的个体参加一次心理教育汇报（psychoeducational debriefing）后，PTSD症状会增加。该研究进一步强调了开展调节分析的重要性，以确定哪些因素会影响哪些患者接受哪种治疗期间的不良事件。
综上，一些相对积极的治疗确实可能与较高的不良事件发生率相关，意味着临床需要权衡获益和风险。例如，对于创伤性事件后出现警觉性升高的个体，过于积极的治疗有可能导致平衡向风险一端移动；心理教育汇报或许不应该用于这一人群。
一些医生认为，心理干预的不良事件可能先于疗效而出现，「没有痛苦就没有收获」。因此，研究心理干预不良事件与治疗转归的关系很重要。两项观察性研究发现，患者对治疗师的依赖，尤其是感知到缺乏替代方案（例如「只有我的治疗师能帮我解决这些问题」），与较差的治疗转归相关，而其他不良事件均与转归无关。未来仍需开展研究，以确定心理干预不良事件与长期转归的关系，以及这种关系是否会受到治疗方式的影响。
由于证据有限，针对心理干预不良事件的管理建议只能基于经验而非证据。不良事件的管理始于选择合适的患者进行心理干预，因为并非所有人都需要治疗。此外，鉴于大部分心理治疗都可能发生不良事件，心理干预的预期收益应始终与潜在风险相权衡。
治疗开始前，治疗师应充分考虑患者对疾病及其治疗的态度。例如患者需要知道，一个疗程的心理治疗未必能「治愈」精神障碍。抬高患者对治疗成功的期望值有可能很危险：一旦治疗不如预期成功，患者有可能直接给自己贴上一个「没法治疗」的标签。
治疗过程中，治疗师应告知患者心理干预也可能产生不良反应。治疗师可以使用量表加以监测，也可以在每次治疗结束时询问患者是否发现了什么困难。明确询问潜在的不良事件是很重要的，因为当局者迷，治疗师可能因为自身存在某些偏倚而无法觉察。此外，治疗师的某些特征也与心理干预的不良事件相关，不能简单地认为问题主要出在患者身上。
治疗师还应监测和讨论治疗取得的进步。如果患者出现症状恶化，或病情改善不尽如人意，应探寻潜在的原因。例如，治疗师可能遗漏了某些诊断，需要督导或培训，或者不适合这位患者。理想情况下，对疗效的评估应遵循临床思维，认识到疾病存在主要和次要症状，并对症状进行加权。例如，对于抑郁症而言，内疚感和精神运动性迟滞的权重应高于抑郁情绪和兴趣缺乏。一项针对不同诊断患者的meta分析显示，监测治疗进展可以让症状恶化的风险下降39%（OR 0.61），但仅限于那些存在治疗失败危险因素的患者。
平时，治疗师应有意识地练习及接受督导。督导和刻意练习有很多益处，其中一个重点是识别、处理和修复治疗关系破裂，因为后者可能导致治疗转归不佳。
最后，治疗师应意识到，即使是对治疗界线的轻微侵犯，也可能预示着未来更严重的越界，甚至是典型的、从言语到躯体的性虐待。并非所有越界行为都必然会造成问题，但这些行为的出现应引起治疗师的反思，最好能接受相应的督导。
心理治疗培训应纳入有关不良事件的主题，针对心理干预不良事件的研究也必须不断完善，为临床管理创造坚实的证据基础。评估和报告不良事件应成为心理干预临床研究的标准做法。
未来我们可能会发现，不同心理治疗方式在不良事件方面的差异大于它们在疗效方面的差异。如同很多精神药物一样，心理干预方式的选择会主要基于安全性的差异，而非有效性的差异。随着研究的深入，心理干预的不良事件也有望更少发生。
2022-05-13
文献索引：Klein JP, Rozental A, Sürig S, Moritz S. Adverse Events of Psychological Interventions: Definitions, Assessment, Current State of the Research and Implications for Research and Clinical Practice. Psychother Psychosom. 2024 Jul 29:1-8. doi: 10.1159/000540212. Epub ahead of print. PMID: 39074446.
点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。
