大量研究表明偏头痛与卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）之间存在着一定的联系，但因为PFO发病率较高且引发偏头痛发作的病理机制不明，两者之间的因果关系尚存争议，PFO封堵术是否为治疗PFO相关偏头痛的有效治疗手段亦成为研究热点。《American Journal of Case Reports》刊登了一份个案报道“Resolution of Migraine with Aura Post-PFO Closure in a Young Female: A Case Report”，或许有助于理解有些优选病例实施治疗的必要性。文后还附有国内三部权威指南及专家共识对偏头痛与PFO的论述，供各位同道参考。
病例报告
一位35岁女性患者，自述长期反复发作偏头痛，病史可追溯至小学时期。这些发作的特征为视觉先兆，如闪光和盲点，持续20至30分钟，随后出现单侧搏动性头痛，可能持续长达72小时。在过去一年中，发作频率有所增加，但全面的神经系统检查未发现异常。
脑部MRI显示右侧额叶小血管性缺血性改变和右侧枕叶陈旧微出血灶（图1）。脑电图结果正常。鉴于偏头痛反复发作且近期频率增加，对患者进行了心脏评估。经胸超声心动图与发泡试验发现存在PFO，并且RoPE评分高达9分（满分10分）。经食管超声心动图与发泡试验显示PFO为4级（严重）（图2）。
图1.脑部MRI。
图2.经食管超声与发泡试验。
患者的临床病史和表现符合ICHD定义的先兆偏头痛，并且已检出的PFO可能是其偏头痛的潜在诱发因素。
最初实施生活方式调整和预防性药物治疗（包括丙戊酸钠），仍持续出现难治性偏头痛。由神经病学和心脏病学专家组成的多学科团队对患者进行了全面评估。该团队最终建议采用PFO封堵术以尝试缓解患者的持续性偏头痛症状。
术中经食管超声显示存在PFO伴左向右分流、房间隔活动过度（但无房间隔瘤），隧道长度9.7 mm。轻度二尖瓣反流和三尖瓣反流，左心耳、左心房和右心房内未见血栓。
在经食管超声心动图监测下，将一个25mm的Amplatzer封堵器植入。超声确认封堵器位置理想，且无残余分流。
在接下来的3个月随访中，无论是在病房还是心血管-神经科门诊就诊时，患者均报告偏头痛的频率和强度显著降低，证实了PFO封堵术在该名患者控制偏头痛症状方面的有效性。
讨论
考虑到有先兆偏头痛和PFO之间复杂的病理生理学机制，讨论这两种疾病之间的相互作用需要进行细致的探索。偏头痛，尤其是伴有先兆的偏头痛，带来了多方面的临床挑战。其病因被认为涉及皮层扩散性抑制参与偏头痛的先兆发生，并可能进一步激活三叉神经血管系统，从而将痛觉信号传递至脑干、丘脑和大脑皮层等高级中枢，并促进多种血管活性物质的释放，共同参与偏头痛发作。偏头痛发作的脑网络可塑性变化包括不同脑区结构或功能连接改变，涉及疼痛感知、处理与情绪调控等多种环路，该过程可能受到包括激素波动和饮食诱因在内的各种外部和内部因素的影响。
该患者PFO封堵术后偏头痛症状显著改善，进一步支持了有效研究结果，即某些病例中，PFO封堵治疗有益。然而，治疗效果不确定性以及缺乏大规模随机对照试验的阳性结论，因此，在做出PFO封堵术治疗偏头痛决策之前必须谨慎。
附：国内三部权威指南及专家共识
中国偏头痛诊治指南（2022 版）
发布机构：中国医师协会神经内科医师分会， 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会
『4.4. 卵圆孔封堵术：虽然偏头痛病人尤其有先兆性偏头痛病人，合并卵圆孔未闭 （patent foramen ovale, PFO）的发生率较高，但迄今完成的3项经皮卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛的随机对照临床试验均未达到研究终点，未能证实封堵PFO 对缓解偏头痛有显著效果。因此目前对于既往无PFO 相关卒中的偏头痛病人，建议首先使用偏头痛常规药物治疗；对于未能从常规治疗中获益的难治性偏头痛病人，在经过严格评估后认为PFO 封堵的获益较高而风险较低，可合理选择卵圆孔封堵术。』
中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）2023
发布机构：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会头痛协作组
『（五）卵圆孔未闭（patent foramen ovalen，PFO）封堵
PFO在偏头痛患者中较常见，然而，关于PFO封堵对偏头痛患者疗效的相关RCT研究均未得出阳性结论，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，故不作推荐。』
卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识2024
发布机构：中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
（二）PFO相关偏头痛
『偏头痛是一种常见的神经系统疾病，表现为反复发作、多为单侧的中重度搏动性头痛，常伴恶心、呕吐、畏光恐声等症状。偏头痛的年患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为9.8%，是第二大常见的神经系统失能性疾病 。偏头痛在青少年及老年人中的年患病率偏低，有研究显示青少年及50岁以上人群年患病率约为5%，我国18~65岁人群偏头痛年患病率为9.3%，男女之比1∶2.2，年患病率峰值在40~49岁。1998年Del Sette等率先发现偏头痛与PFO可能存在关联，后续研究提示PFO人群偏头痛发生率是正常人群的5.13倍，偏头痛患者PFO发生率是正常人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏头痛患者PFO发生率高达79% 。PFO人群中偏头痛的高发病率提示右向左分流（right-to-left shunt，RLS）具有致病作用，即PFO相关偏头痛。
PFO导致偏头痛的发病机制目前尚不明确，有2种学说被认可：一种学说是血管活性物质（如5-羟色胺等，通常由肺循环代谢或清除）通过PFO直接进入左心系统及颈总动脉循环而触发偏头痛；另一种学说是PE引起短暂性脑动脉闭塞或脑动脉供血区低灌注，导致大脑亚临床梗死，引起偏头痛等局部神经系统症状。一些回顾性研究和病例对照研究提示PFO与偏头痛可能存在某种病理生理学上的联系，尤其是与先兆性偏头痛密切相关，而且关闭PFO能终止或缓解偏头痛症状。虽然目前已公布的3项RCT（MIST，PRIMA和PREMIUM研究）未达到预期的阳性结果，但亚组分析发现，与药物治疗相比较，PFO封堵能更好地改善有先兆症状和合并脑血管病患者的偏头痛症状，说明研究对象中纳入了没有致病性PFO的患者，从而提示真正的PFO相关偏头痛患者将从PFO封堵术中获益。
1.临床筛查流程：目前对偏头痛无特异性的诊断试验，其诊断主要基于病史及相关标准。
根据第3版国际头痛分类标准（ICHD-3），无先兆偏头痛的诊断需满足以下条件：
（1）符合标准（2）~（4）的头痛至少发作5次；
（2）头痛持续4~72 h；
（3）头痛特征至少符合下述4项中的2项：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如行走或上楼梯）；
（4）至少符合下述2项中的1项：恶心和（或）呕吐、畏光和畏声；
（5）不满足ICHD-3的其他诊断。
先兆偏头痛的诊断标准如下：
（1）至少2次发作符合标准（2）和（3）；
（2）至少有1个可完全恢复的先兆症状：视觉、感觉、言语和（或）语言、运动、脑干、视网膜；
（3）至少符合下述6项中的3项：至少有1个先兆症状持续超过5 min、2个及以上的症状连续发生、每个独立先兆症状持续5~60 min、至少有1个先兆是单侧的、至少有1个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60 min内出现头痛；
（4）不满足ICHD-3的其他诊断。
PFO相关偏头痛指有明显RLS的PFO患者除满足偏头痛的诊断标准外，同时排除其他导致临床头痛的病因。
2.防治原则：药物及生活方式的改善是预防及治疗偏头痛的主要策略。药物治疗分为预防性治疗和急性发作期治疗。预防性治疗包括β受体阻滞剂、抗癫痫药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和降钙素基因相关肽受体拮抗剂等，急性发作期治疗包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、曲普坦类药物等。
TRACTOR研究表明，合并偏头痛的PFO患者，替格瑞洛可减轻难治性偏头痛症状，但与噻吩吡啶类药物相比，副作用更频繁，最常见的是胸闷。LEARNER研究显示，与健康人相比，PFO先兆偏头痛患者具有更高的促血栓表型和氧化应激改变，阿司匹林对血小板血栓前表型的影响较小，而P2Y 12受体拮抗剂的缓解头痛效果更好。CANOA研究提示，在ASD封堵术后患者中，与单用阿司匹林比，氯吡格雷联合阿司匹林在3个月内可减少偏头痛发作，而且大多数患者的偏头痛可在1年内自行改善或缓解。
由于PFO封堵术对偏头痛的疗效仍存在争议，利用GRADE评分系统对现有研究进行评估后发现，PFO封堵术治疗偏头痛的证据级别为中低水平。对于既往无PFO相关卒中（PFO-associated stroke，PFO-AS）的偏头痛患者，PFO封堵术不建议作为偏头痛的常规治疗手段。对于严重影响患者生活、规范的药物治疗效果差、PFO封堵的潜在获益高于潜在风险时，可考虑PFO封堵治疗。』
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