要点速递
● 肝癌高危人群的筛查：US+AFP筛查可显著降低肝癌死亡风险；新增新型肝癌风险预测模型aMAP-2和aMAP-2 plus
● 肝癌影像学检查：更新肝癌诊断路径图，强调≤1cm亚厘米肝癌的诊断，钆塞酸二钠为诊断必选，对亚厘米肝癌具有更高的检出率和诊断敏感性
● 肝癌评估及随访：人工智能是术前预测MVI的可能突破点；新增肝癌术后随访，钆塞酸二钠是肝癌术后每三个月随访的优选工具
专家简介
谢传淼
中山大学附属肿瘤医院
主任医师、博士研究生导师
影像科主任、影像教研室主任
学会/协会兼职：
中华医学会放射学分会腹部学组副组长
中国医师协会放射医师分会第五届委员会委员
中国医师协会泌尿生殖学组副组长，对比剂学组副组长
中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会副主任委员兼肿瘤影像专业委员会第一届青年俱乐部主任委员
中国研究型医院学会肿瘤影像专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会磁共振专业委员会常务委员
广东省医学会肿瘤影像与大数据分会第一届主任委员
广东省抗癌协会肿瘤影像专业委员会名誉主委
广东省医学会放射学分会副主任委员
广东省医院协会医学影像中心管理专业委员会副主任委员
会议回放
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中国至今仍是肝癌大国，发生率和死亡率居高不下，更需要规范的筛查和诊疗。历经5次更新，2024版中国肝癌指南重磅发布。
肝癌高危人群的筛查
明确肝癌早筛可显著降低患者死亡风险
更新1：对肝癌高危人群的筛查与监测——超声显像（US）联合血清甲胎蛋白（AFP）检测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低病人的死亡风险（证据等级 1，推荐 A）。
更新2：基于多变量纵向数据（aMAP、AFP）和循环游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）特征构建的两种新型肝癌预测模型aMAP-2和aMAP-2 Plus，可进一步识别出肝癌发生率高达12.5%的超高风险人群（证据等级 2，推荐A）。
最新证据显示，超声显像联合AFP检测仍是肝癌早筛的重要手段。使用这一早筛手段的筛查研究显示，与未筛查HCC个体相比，在发病轮筛中检测到HCC的患者生存率最高（HR-0.32，95% CI=0.24-0.41)，其次是在流行轮筛中检测到HCC的患者（HR=0.63，95% CI=0.51-0.78）和间隔期检测到HCC的患者（HR=0.72，95%CI-0.60-0.86）。
对于新型肝癌风险预测模型aMAP-2和aMAP-2 Plus，研究显示aMAP-2评分可有效识别HCC低风险患者（83.7%）和高风险患者（16.3%），5年累计发病率分别为1.3%和14.2%。aMAP-2 Plus可进一步优化HCC预测性能，尤其在肝硬化患者中表现更佳。在肝硬化癌前队列中，序贯应用aMAP系列评分（aMAP→aMAP-2→aMAP-2 Plus）可有效识别肝硬化患者。
图1 精准化肝癌风险预测模型aMAP-2和aMAP-2 Plus
图片来源：谢传淼教授讲课使用
肝癌影像学检查
强调亚厘米肝癌，并推荐使用EOB-MRI进行诊断
更新1：直径<1.0 cm 的肝癌定义为亚厘米肝癌（scHCC）。根据文献报道，sCHCC局部切除术后5年生存率为98.5%，明显高于直径1.0~2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）；
更新2：在高危人群中，排除确定的良性病变后，推荐使用Gd-EOB-DTPA（钆塞酸二钠）增强MRI来诊断scHCC（证据等级2推荐B），尤其适用于合并肝硬化的患者，同时有助于与高度异型增生结节等癌前病变相互鉴别。
肝癌诊断路线图新增亚厘米肝癌的诊断，EOB-MRI为诊断必选
图2 肝癌诊断路线图
图片来源：谢传淼教授讲课使用
肝癌越早诊断治疗效果越好，研究显示亚厘米肝癌术后复发率低、生存率高。
图3 亚厘米肝癌术后复发率低、生存率高
图片来源：谢传淼教授讲课使用
50%的亚厘米肝癌不具有典型快进快出诊断特征。建议使用GD-EOB-DTAP：肝胆期对亚厘米肝癌的检出率最高，达97.8%。
图4 肝胆期对亚厘米肝癌的检出率最高
图片来源：谢传淼教授讲课使用
研究显示GD-EOB-DTPA可检出小至5mm的病灶。
图5 钆塞酸二钠较PET-CT可检测出更多的微小病灶
图片来源：谢传淼教授讲课使用
GD-EOB-DTPA 诊断<1CM的亚厘米肝癌的敏感性77%，具有诊断价值。META分析显示，与CECT及普通MRI相比，GD-EOB-DTPA诊断亚厘米肝癌敏感性最高。
图6 CECT、普通MRI、GD-EOB-DTPA诊断亚厘米肝癌敏感性图片来源：谢传淼教授讲课使用
与LR-4相比，基于GD-EOB-DTPA的新诊断标准“非边缘APHE+PVP或TP廓清”，可提高EOB-MRI诊断亚厘米肝癌的敏感性，而不影响特异性。对比亚厘米肝癌不同诊断方式的诊断效能发现，GD-EOB-DTPA诊断为优选。
图7 不同诊断方式的诊断效能：GD-EOB-DTPA诊断为优选
图片来源：谢传淼教授讲课使用
规范GD-EOB-DTPA 肝胆特异期扫描时间
肝胆特异期通常在注射钆塞酸二钠12~20min后扫描；肝功能正常者一般肝胆特异期12~15min扫描，而肝功能明显降低者一般只需延迟20min即可。
Gd-EOB-DTPA通常在门静脉期观察“快出”征象，但移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。
图8 钆塞酸二钠动态增强4期扫描
图片来源：谢传淼教授讲课使用
肝癌评估及随访
新增围手术期评估的高危复发因素
术前评估的高危复发转移因素包括：
●血管侵犯
●单发肿瘤直径>5cm
●多发肿瘤
●临近脏器受累
●术前AFP水平较高
●术前血清HBV DNA高载量等
术后评估的高危复发转移因素一般包括：
●肿瘤破裂
●肿瘤直径>5cm
●多发肿瘤
●微血管侵犯
●大血管侵犯
●淋巴结转移
●切缘阳性或窄切缘
●组织分化Edmondson Ⅲ-Ⅳ级等
人工智能（影像组学、深度机器学习模型）是术前预测MVI的可能突破点
更新：对于术前预测肝癌微血管侵犯（MVI），影像学征象特异性高但敏感性较低，人工智能（包括影像组学和深度机器学习模型）是术前预测MVI的可能突破点（证据等级3，推荐B）。
基于GD-EOB-DTPA 的影像组学模型对HCCMVI鉴别具有较好性能。在训练组和验证组中，该模型的AUC、敏感性、特异性和准确性分别为0.943、88.2%、87.5%、87.7%和0.861、89.5%、81.4%和83.9%。
此外，瘤内和瘤周GD-EOB-DTPA影像组学模型可有效预测HCC患者MVI，可以帮助临床医生术前做出精确的治疗决定。基于GD-EOB-DTPA的深度学习模型也可有效预测HCC患者MVI。
钆塞酸二钠是肝癌术后每三个月随访的优选工具之一
更新：
● 肝癌术后1~2个月患者需复诊1次，之后需每隔3个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强CT、动态增强MRI扫描以及Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描）及血清AFP、DCP和7个 microRNA组合等肿瘤学标记物的改变；
● 2年之后可适当延长至3~6个月，持续时间建议终身随访。（证据等级 3，推荐B）；
● 目前的证据不支持更频繁的随访对生存的益处。
肝癌术后5年复发风险接近70%，持续随访监测至关重要，目前国内外指南对治疗后随访的建议仍有待完善。
图9 肝癌术后复发风险
图片来源：谢传淼教授讲课使用
总之，《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》在肝癌高危人群的筛查、肝癌影像学检查和肝癌评估及随访方面均作出了更新。更新内容包括：
▶ US+AFP筛查可显著降低肝癌死亡风险；
▶ 新增新型肝癌风险预测模型aMAP-2和aMAP-2 plus；
▶ 更新肝癌诊断路径图，强调≤1cm亚厘米肝癌的诊断，钆塞酸二钠为诊断必选，对亚厘米肝癌具有更高的检出率和诊断敏感性；
▶ 人工智能是术前预测MVI的可能突破点；
▶ 新增肝癌术后随访，钆塞酸二钠是肝癌术后每三个月随访的优选工具之一等。
专家问答
肝细胞癌的病理机制是什么？
肝细胞癌是在乙肝的基础上，比如慢性肝炎肝病毒在肝细胞里面复制，导致炎性病变的发生，从而引起免疫反应，破坏肝细胞，之后肝细胞又再生。由于病毒导致的炎症一直存在，肝细胞不断发生细胞和血供两方面变化。对于肝硬化结节，首先是再生结节，然后是低级别异形增生结节（DN）。低级别DN中没有血管，而发展到高级别时则有异形动脉增加，越来越多后发展为小肝癌。这是一个终生的过程，所以需要持续抗病毒和随访。
总体来说肝细胞癌的病理机制是从肝细胞感染到再生结节、不典型增生结节（低级别到高级别），再到原位癌、大肝癌，过程中包括细胞、胆管、血管的变化。
不典型肝癌如何影像诊断？
不典型肝癌可以没有快进快出征象，诊断需要结合所有的序列，包括动脉期、门脉期、延迟期，以及DWI和ADC，有条件的建议用EOB增强肝胆期，对多个征象进行分析。其中DWI和ADC很重要。
肝脏炎性肉芽肿、坏死结节如何鉴别诊断？
肝炎肉芽肿是是炎性导致的，没有坏死。二者对EOB都不吸收，都是低信号，但血供的特点不同，DWI也会不同。如果是坏死结节，强化、DWI、T2加权都很重要，T2信号较高；如果是肉芽肿，纤维成分较多，因此T2信号相对不高。
肝癌局部治疗后不同时期的影像学表现及鉴别诊断？
早期治疗期间，1-2个月需要复查。我院从诊断到治疗后基本用磁共振检查，用EOB做的检查也较多。建议看T2 加权动态增强、肝胆期、DWI、ADC，且必须要做减影，看里面有没有血供，如果有血供，结合其他征象可以帮助诊断。
肝癌综合治疗后复查如何评价病灶复活？
活性病灶经综合治疗以后，比如消融以后，需要看它的边缘及周围。对于复活病灶，动脉期、门脉期、延迟期或用EOB的肝胆期都需要规范做好，最好有动脉期的强化减影，门脉期减影，以及延迟一些的减影，观察是否有血供。此外，做减影时注意减少重叠，避免伪影的产生。
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简明处方
徐磊教授：心血管训练营火热进行中！
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PP-PRIM-CN-1448-1
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