药品报销有哪些基本要求?

文摘   职场   2024-07-18 10:58   四川  

药品报销有哪些基本要求?

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《药品目录》内的药品都可以医保报销吗?

虽然只有进入《药品目录》里的药品才能进行医保报销,但这并不等于

《药品目录》内的药品若被使用,都能被医保报销,这是为什么呢?

2023年的《基本医疗保险用药管理暂行办法》就解释了具体的原因


医保用药的报销条件

一、

以疾病诊断或治疗为目的;

这里强调了诊断和治疗,若临床开具的药品为代开、预防或备用药品,就属于违规了。

二、

诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

临床中若出现一些毫无诊断依据,就大量使用药品治疗,也是违规的。

另外,诊断和治疗都吻合的情况下,不符合《药品目录》里面对医院级别、诊断或病情严重程度等的限定范围,也属于违规。

三、

由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

这就是对消费机构的限制,若是在未定点或因医保违规而被中止服务协议、解除协议期间的机构使用药品,即使是手工结算,也不能被报销。(急救、抢救等特殊情况除外)

四、

由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

不管是住院还是门诊、药店,药品均需要有资质的医师开具处方或医嘱,才能被报销。

五、

按规定程序经过药师或执业药师的审查。

这一条,对大一点的医疗机构来说,基本不会有什么大问题,但对于基层医疗机构或诊所、药店,可能因为成本问题,就很难被满足。

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内容参考:《基本医疗保险用药管理暂行办法》 

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