分期双侧人工耳蜗植入患者第二侧植入效果研究
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科学
2024-07-04 09:04
北京
人工耳蜗植入（CI）对重度至极重度感音神经性耳聋成人或儿童是目前全世界公认的治疗手段，疗效确切，植入后开放性言语识别率可达80%以上。近20年，人工耳蜗在国内被广泛应用和接受，但由于手术费用、手术风险、植入者或家属的期望等原因，我国人工耳蜗植入手术以单侧为主。单侧人工耳蜗植入可以解决重度听力损失者的基本聆听需求，但在噪声环境下的言语识别及声源定位方面存在局限性，故双侧聆听概念被提出。当对侧耳残余听力尚可或由于其他因素，无法植入人工耳蜗时建议通过人工耳蜗和助听器联合使用实现双耳聆听；当对侧耳听力较重且符合人工耳蜗适应症的患者建议双侧人工耳蜗植入。
双侧人工耳蜗植入包括同期植入和分期植入，同期双侧人工耳蜗植入术者的双耳整合能力和信息使用能力优于分期植入者，更有利于听觉中枢发育，且同期植入可减少手术及麻醉的创伤和风险。分期植入，尤其间隔时间较长时，对侧耳有发生听觉剥夺效应的风险。部分前期单侧植入的患者近期选择对侧耳植入。对侧耳植入人工耳蜗效果能否得到提升，与第一侧耳效果是否有差别，可能影响第二侧耳聆听效果的因素有哪些？针对以上问题，笔者对分期植入人工耳蜗的患者进行为期1年的随访，总结此类患者人工耳蜗植入的聆听效果。
1.1 对象及分组
实验对象为2012年10月～2022年2月在山东大学齐鲁医院双侧分期植入人工耳蜗的40例语前聋患儿，双耳均符合人工耳蜗适应症（无耳蜗畸形、听神经发育不良等特殊病例），第一侧植入效果较好，在间隔一定时间后进行第二侧人工耳蜗植入，耳蜗均为同一品牌。男19例，女21例，年龄6～16岁，平均10.1±2.29岁，双侧分期植入间隔时间6个月～9.5年，平均3.47±2.11年，在此期间一直在山东大学齐鲁医院人工耳蜗中心调机，且在第二侧人工耳蜗植入后1年进行效果评估与随访。40例患儿中有20例在分期双侧植入间隔期坚持双侧聆听（即间隔期内未植入耳坚持配戴助听器），20例在分期双侧植入间隔期未坚持双侧聆听（即未植入耳因各种原因未配戴助听器）。
1.2 实验方法
1.2.1 人工耳蜗调机 在安静房间进行，首先对患儿进行阻抗测试和听神经反应遥测（auditorynerve response telemetry，ART），采用主观配合的方式测出患儿舒适阈值和阈值，从而确定最小刺激量（T值）和最舒适刺激量（M值），然后试听，根据患儿主观感受小幅度改变舒适阈值和阈值以确保患儿聆听清晰、舒适。
1.2.2 助听听阈测试 在标准隔声室内进行，测试音为啭音，采用游戏测听法，分别对两侧人工耳蜗进行声场下的听阈测试，先从1000 Hz开始测试，采用升5降10的方式找到该频率的阈值，依次测试2000、4000、1000、250、500 Hz的阈值，最后计算助听后平均听阈（即500、1000、2000、4000 Hz听阈的平均值）。
1.2.3 听觉能力分级测试（CAP） 采用面对面问诊的方式，询问患儿或监护人双侧人工耳蜗的聆听情况，记录患儿各侧人工耳蜗聆听的级别。
1.3 统计学方法
采用Graphpad Prism 9.0软件，对分期双侧植入人工耳蜗患者助听后平均听阈及CAP级别进行比较，两组样本均符合正态分布，故采用t检验；分期植入间隔期一直配戴助听器组和未配戴助听器组CAP分值比较，两组样本均符合正态分布，故采用t检验。
2.1 分期双侧植入人工耳蜗患者助听后听阈及CAP级别
分期双侧人工耳蜗植入的患者，两侧耳蜗的平均助听后听阈分别为35.14±4.46、35.41±4.96，两者比较差异无统计学意义（P>0.05），两侧耳蜗的CAP分级分别为7.33±1.09、5.75±1.49，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明分期双侧人工耳蜗植入的患者在第二侧人工耳蜗植入一年后，平均助听后听阈与第一侧无差别，但听觉效果仍差于先前植入耳耳蜗。
2.2 分期双侧人工耳蜗植入的患者在两侧植入间隔期，配戴助听器组与未配戴助听器组CAP级别
配戴助听器组与未配戴助听器组CAP级别分别为6.45±1.39、5.05±1.28，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），说明坚持配戴助听器较不能坚持配戴助听器的患者在第二侧植入人工耳蜗后，能取得更好的听觉效果。
本文通过对40例分期双侧人工耳蜗植入患者的随访结果显示，在第二侧人工耳蜗植入术后1年，效果助听均得到较大幅度的提升，平均助听听阈与第一侧基本一致，实现了双耳平衡聆听；第二侧听觉能力分级测试也得到较大提升，但得分差于第一侧人工耳蜗，且在40例患者中，分期双侧人工耳蜗植入间隔期间坚持配戴助听器患者听觉能力分级测试得分显著高于未配戴助听器患者（P<0.05）。可能的原因是在第一侧耳人工耳蜗植入后，对侧耳发生了不同程度的听觉剥夺效应。听觉功能的正常发展依赖于充分的外部感觉刺激输入，当接收到来自特定通道的感觉刺激时，刺激引起的信号从感受器神经元传导到初级皮层，进而向次级皮层和高级皮层传导。如果在关键期得不到充分的外界刺激，相应感觉皮层的功能就会出现异常。因此，在第一侧人工耳蜗植入后，双侧听力主要依赖于人工耳蜗植入侧，对侧耳长期得不到声音刺激或不平衡的刺激，从而引起听觉功能的退化。在分期双侧人工耳蜗植入期间坚持配戴助听器患者听觉能力分级得分高于未配戴助听器患者这一结果显示，当单侧人工耳蜗植入后，坚持配戴助听器可以一定程度减轻听觉剥夺的发生。长植入间期与语言发展，尤其是理解与表达方面，呈负相关与本文结论一致。因此，分期双侧人工耳蜗植入者，在双侧植入间隔期间，应在非植入耳坚持配戴助听器。
本文存在一定局限性，人工耳蜗植入的疗效影响因素较多，不止品牌和是否配戴助听器，还有耳聋时间、语前聋和语后聋、植入年龄、耳蜗畸形与否、耳蜗神经发育情况等，以及第一侧的效果不佳，也可能会有第二侧植入效果不佳的风险，因此，为了控制两组变量之间的差异，运用了自身两侧耳蜗效果进行对比，以减小个体间差异。从临床看，人工耳蜗植入1年，经过不断地调试和语训训炼，基本上可达到比较理想的状态，所以选择了1年的随访，但因为是同一个人的两侧耳蜗比较，所以患儿同一时期的语言能力对比无临床意义，故仅进行听觉能力对比，后期仍需更多努力，随访至2～3年，探究第二侧人工耳蜗植入后患儿语言的变化曲线。本文40例患者中，3例主诉比较依赖先植入人工耳蜗侧，当摘掉先植入侧，孩子出现紧张感，无法单独使用后植入侧聆听。这3例均为分期植入期间未配戴助听器者，分期植入时间间隔分别为4年、6年、9年。1例主诉第二侧清晰度好于先植入侧，间隔期间非植入耳坚持配戴助听器，间隔为9个月。13例主诉两者无差别，其中12例为植入间期坚持非植入耳配戴助听器，1例为分期植入期间未在非植入耳坚持配戴助听器。23例主诉双侧人工植入后双耳听觉能力（患者主诉听觉清晰度及噪声下的言语识别和定位能力）有明显提升，但第二侧植入耳较先植入耳言语可懂度略差。因此，长期间隔以及对侧耳长期空置可能是患者较难接受第二侧人工耳蜗的主要原因。当第二个CI在短间隔内植入并尽可能早的植入时，益处更大。如果间隔时间不长，两侧之间的差异会随时间而缩小。我国《人工耳蜗工作指南（2013）》建议该时间间隔不超过1年，最好在半年内。第二侧人工耳蜗植入应在第一次植入后的12个月内，可在一定程度上促进双侧听中枢的同步发育。双侧植入时间间隔不可超过1.5年，若超过1.5年，后植入侧效果劣于先植入侧。也有研究得出相反结论，即使第一次植入耳已使用数年，第二次植入与第一次植入的时间间隔较长，也能获得良好术后效果。本文被试数量相对较少，存在一定局限性，没有具体统计间隔时间的影响，因此，后期会进一步增加随访患者例数，探究间隔时间对第二侧人工耳蜗效果的影响。当双耳均符合人工耳蜗适应症时，尽量双侧同期植入，有利于康复，减少麻醉痛苦和护理照顾，减少因分期手术带来的非植入耳的听觉剥夺效应，当因各种原因不能同期植入而选择分期植入时，也应尽可能缩短植入间隔期。同期双侧植入人工耳蜗与单侧相比，可以更好地改善助听听阈，显著提高噪声环境下的单音节词、双音节词及短句的识别率。
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