孩子的病史：

1、咳嗽一个多月，没有发热，无气促。‍‍‍

2、咳嗽10多天，因为孩子夜里咳嗽剧烈，影响睡眠，没有发热，当地医院做了肺部ct，提示肺部少许纤维灶，检测肺炎支原体抗体IgM弱阳性，咳嗽晨起咳黄痰，考虑细菌混合肺炎支原体感染，给予头孢曲松和口服多西环素，医生认为不管耐不耐药，反正多西环素是万能，住院一个星期，咳痰有所好转，但是咳嗽特别夜里咳嗽丙没有明显好转。

3、家长要求出院，去看了三甲儿童医院呼吸科专家，专家给孩子做了肺功能是阴性，给予布地奈德福莫特罗吸入治疗，糠酸莫米松鼻喷治疗，夜间咳嗽改善，但是晨起依然咳痰。

4、家长停药后，咳嗽加剧，晨起咳痰并没有好转，收住院，家长头也大了。‍‍‍‍‍

理一理孩子咳嗽的病史：

1、咳嗽咳痰，没有发热，不太支持肺部感染的诊断，虽然肺部有少许纤维灶，可能是以前肺炎遗留导致，而不是这次咳嗽住院原因。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

2、支原体抗体IgM弱阳性，并不代表肺炎支原体感染，可能既往感染过或者感染早期，但是肺部ct并没有肺炎支原体感染的特点，所以即使用了多西环素治疗也无济于事，因为根本就不是肺炎支原体肺炎。

3、孩子咳嗽咳痰症状，夜里明显，可能是在支气管哮喘，咳嗽变异性哮喘，也有咳嗽睡觉太多鼻涕分泌物导致到咽部，痰液多而夜咳，孩子晨起咳痰明显，肺部没有痰鸣音，可能是鼻涕倒流导致，咳痰是黄色分泌物。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

4、经过吸入治疗，夜里咳嗽明显好转，可能支气管哮喘，但是为什么晨起咳痰依然？停药后咳嗽又加重，支持支气管哮喘，咳嗽变异性哮喘，气道高反应性。

我如何考虑？

1、查房问了一下病史：有过敏性鼻炎病史，湿疹，寻麻疹病史，经常咳嗽病史，父母有过敏性鼻炎病史，家里老人有慢性咳嗽病史。‍‍‍‍‍‍‍

2、咳嗽特点，通常有痰，晨起咳痰明显，夜里睡觉也咳嗽，影响睡眠，影响孩子正常上学，抗感染效果不明显。

3、吸入治疗改善了夜里咳嗽，停药后又加重，说明吸入治疗是有效，正常咳嗽的原因可能是变态反应性原因，而主要不是感染性原因。

4、吸入有效，但是为什么咳嗽咳痰一直没有好转，可能不是简单单一病因，比如上气道咳嗽综合症，不能解释的可能二元论。既有支气管哮喘又有鼻-鼻窦炎。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

5、完善过敏原检测，肺功能及FNo检测，及鼻窦磁共振检查。过敏原是尘螨强阳性，肺功能：轻度限制性，舒张使用阳性，鼻窦MRI:全组鼻窦炎。

所以，这个孩子的诊断：过敏性鼻炎（尘螨过敏），亚急性细菌性鼻窦炎（全组），支气管哮喘。而非肺部感染，即使针对肺部抗感染也无效。

诊断明确，治疗起来就很简单，抗鼻窦炎治疗，具体不清楚抗生素选择和疗程及剂量的问题，可以参考这篇专栏：儿童急性鼻窦炎，大家感兴趣抗生素治疗的10个问题，很重要。因为孩子病史超过急性期，在1-3个月之间，属于亚急性鼻窦炎，所以抗生素使用的时间要适当延长。

儿童支气管哮喘不一定幼儿就出现，随着过敏的进程逐渐发展，早期湿疹，后过敏性鼻炎，最后可能发展为支气管哮喘，所以鼻喷糠酸莫米松还要维持治疗，当然规范使用鼻喷激素也关系到过敏性鼻炎的成败：儿童过敏性鼻炎，一线推荐鼻喷激素，您了解多少？吸入布地奈德福莫特罗3到6个月。如果治疗无效，再考虑脱敏治疗。

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