产科危急重症早期识别
之
疼痛
危重孕产妇的定义为妊娠、分娩及产后42d内出现危及生命的并发症或合并症的孕产妇。产科临床需要具备全科医生的意识，不只局限关注生殖系统疾病。产科患者常以急性疼痛就诊，主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等。
1.腹痛
产妇腹部中-重度疼痛，呈持续钝痛或短暂撕裂样痛且无法忍受，经适当休息无缓解或伴其他症状为危急重症预警信号之一。
产科原因主要有：（1）孕早中期流产、异位妊娠、子宫瘢痕部位妊娠破裂、子宫肌瘤红色变性。（2）孕中晚期流产或早产、胎盘早剥等，注意排查子宫破裂。非妊娠并发症引起的腹痛多发生在伴有高血压或子痫前期/子痫时，右上腹痛应警惕HELLP综合征、肝包膜下血肿。
非产科原因引起腹痛最常见为附件肿物扭转或破裂。外科因素包括肾绞痛、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肾脏错构瘤破裂等。若疼痛向胸背部放射应考虑到主动脉夹层撕裂。
2.头痛
头痛可见于精神紧张、过度疲劳、感染、血管病变、颅内占位性病变等。头痛程度与病情轻重无平行关系。
孕产妇头痛常见于血压异常导致颅内血管痉挛。孕妇出现头痛时须密切关注血压，子痫是孕产妇病残和死亡的重要原因。急剧头痛，伴有不同程度意识障碍或四肢活动障碍、颈项强直及瞳孔变化，提示脑出血可能。头痛伴有恶心、呕吐，应警惕颅内高压，合并颅内肿瘤等。反复发作或持续的头痛，应注意排除颅内静脉窦血栓、脑梗死。
3.胸痛
妊娠期胸痛少见，需警惕心血管疾病，如肺栓塞、急性主动脉夹层、心肌病、急性冠脉综合征等。急性主动脉夹层是极危险的心脏大血管急症；妊娠主动脉夹层发病率为（0.4～0.5）/10万，发病急、病死率高达60%，早期识别尤为重要。
孕产妇并发急性主动脉夹层常见高危因素包括高血压、糖尿病、主动脉发育异常及病变、外伤、遗传性结缔组织病（Manfan综合征等） 等。最常见症状是突发撕裂样剧烈胸、背痛（约占90%），疼痛剧烈难以忍受，呈刀割或撕裂样，可向颈部及腹部放射，易被宫缩时腹痛所掩盖。随着主动脉夹层分离的扩展延伸，疼痛可呈现转移性，也可为隐痛，持续时间长，阵发性加剧。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的统称。PE临床表现多样、缺乏特异性，典型者为胸痛、呼吸困难。妊娠晚期有生理性高凝状态，多数DVT者早期无症状或临床表现缺乏特异性，应积极行下肢血管超声排除DVT，对高危人群采取DVT预防措施。
4.腰背痛
妊娠中晚期轻-中度腰背痛，适当休息多可缓解，合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等，需请专科会诊。
如发生中-重度或持续加重腰背痛需警惕泌尿系统疾病。妊娠期子宫增大压迫或合并泌尿系结石时，易出现肾积水或输尿管扩张，右肾相对常见。肾积水合并感染时，常为剧烈难忍绞痛，阵性发作，可伴有血尿、蛋白尿，恶心、呕吐等。当出现高热、寒战可能合并严重感染，需积极抗感染、必要时放置输尿管支架，处理不及时可进展为脓毒症，危及母儿生命。
急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、消化道疾病可能会导致中-重度的腰背痛、持续钝痛、胀痛或刀割、撕裂样痛。罕见病因还有：胸膜炎、肺结核、肺癌、主动脉夹层撕裂、肾脏错构瘤破裂等。
参考文献
[1]常青,李力,严小丽.产科危急重症早期识别中国专家共识（2024年版）[J].中国实用妇科与产科杂志.2024,40(05):526-534.DOI:10.19538/j.fk
2024050112.
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