◎ 作者 | 张帆 主治医师
◎ 单位 | 北京海淀医院 肾内科
自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者最为常使用的一种血管通路方式，是维持性血液透析患者的生命线。然而，随着内瘘使用的年限增长，内瘘会逐渐出现功能不良的表现，表现为内瘘震颤减弱或消失，透析时流量不足等。
B 超引导下内瘘血管狭窄球囊扩张术（PTA）是目前治疗内瘘功能不良的常见手术方式。治疗时通过患者皮肤穿刺内瘘血管，送入球囊扩张导管，在超声引导下对血管的狭窄部位进行扩张，矫正狭窄部位，恢复正常血管内径，从而延长患者动静脉内瘘的使用寿命。
在我们 PTA 手术过程中，碰到了一例很罕见的并发症，该例患者在 PTA 术后不久突发意识丧失、右侧肢体瘫痪和口角偏斜。现将该病例分享给大家~
病例介绍
患者，男，56 岁，于 2017 年 11 月诊断尿毒症，行左前臂自体动静脉瘘形成手术并于术后 1 月开始每周两次血透治疗。
2022 年 11 月，因内瘘流量不足，患者接受了第一次 PTA 手术治疗，术后内瘘血流通畅。
2023 年 1 月，患者再次出现内瘘流量欠佳。左上肢血管彩色多普勒超声提示：1. 左上肢动脉内膜呈现不规则增厚和散在斑块形成。2. 左前臂动静脉吻合口及头静脉可见血栓形成（图 1）。
图 1 橙色箭头显示血管腔内血栓形成，蓝色箭头显示血管内的血管鞘。
体格检查示血压 116/84 mmHg，心率 140 次/分，呼吸频率 21 次/分，SpO2 为 96%，右侧巴氏征阳性。
急诊头部 CT 显示右侧小脑半球和双侧顶叶多发梗死（图 2、3、4）。心脏超声显示卵圆孔未闭（PFO）（图 5），超声检查发现肺动脉内有血栓（图 6）。
图 2，3，4 头部 CT 显示右侧小脑半球和双顶叶多发梗死灶（红色箭头所示）；图 5 心脏超声显示卵圆孔未闭（红色箭头所示）。
图 6 超声显示肺动脉内血栓 (红色箭头所示)。
根据患者的神经症状和诊断影像学结果，结合神经内科会诊意见，考虑为急性脑梗死，建议进行溶栓治疗，在药物准备过程中，患者意识恢复，偏瘫改善，与神经内科商议，决定不予溶栓，以抗板、调脂治疗为主，幸运的是，患者未再发作意识不清，第二天右侧肢体肌力明显改善。
讨论与分析
对于该例患者，我们考虑其发生了罕见的并发症——反常性栓塞。
反常性栓塞是指源于静脉系统的血栓通过心脏或肺脏水平的分流，进入左心系统导致体循环栓塞的临床现象，除引起缺血性卒中外，还可以导致心肌梗死、胃肠道缺血、肾梗死及外周动脉栓塞等。
在生理条件下，左侧压力通常高于右侧压力，在特定情况下，可以暂时颠倒这种压力梯度，使右心房压力升高，例如 Valsalva 动作、咳嗽、蹲下和排便，这会导致右向左分流，可能导致栓子进入系统循环，导致缺血性卒中或其他动脉栓塞。
血液透析患者中肺动脉高压（PAH）的患病率为 33%~40%。长期的肺动脉压力升高可导致肺血管结构改变和不同程度的右心室功能障碍。长期增加的右心压力可导致从右向左的分流。
在上述病例中，结合动脉静脉内瘘吻合口及瘘静脉中血栓形成，PTA 手术后突发急性脑梗死的情况，超声心动图确认肺动脉中有脱落的血栓，可致急性肺动脉压力升高引起卵圆孔重新开放。在排除其他因素导致急性脑梗死的情况下，我们推测患者通过未闭的卵圆孔发生了反常性栓塞，并且栓子可能来自瘘静脉血栓。
在我们的病例中，仅使用阿司匹林和阿托伐他汀治疗。然而关于是否应该对卵圆孔未闭（PFO）患者进行介入性闭合或药物治疗，尚无一致的意见。最近的四项随机对照试验的研究结果表明，介入闭合比单独用药更有效地预防隐源性中风和 PFO 患者的再发中风。
在血液透析患者中发生反常性栓塞较少报道，绝大多数是与中心静脉透析导管相关。本例患者是与血液透析患者常见手术 PTA 相关的首例反常性栓塞的报道，这提醒我们：
（1）需要关注终末期肾脏疾病患者存在的血栓栓塞风险，特别是与血液透析患者血管通路相关的反常性栓塞和缺血性中风的潜在风险。
（2）对于拟行 PTA 或溶栓等手术的血液透析患者，积极筛查 PFO 的存在至关重要。
（3）此外，还应密切关注可能导致血液透析患者右向左分流增加的其他因素，以此最大程度地减少在血液透析患者群体中反常性栓塞的风险。
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题图 | 站酷海洛
