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The Fetus.net产科疑难病例（612）问题：①超声表现？②考虑什么？
病例报告
-发布日期：2024年8月31日至2024年9月14日
31 岁的 G4P0 女性，在妊娠 23 周时因胎儿长骨缩短而被转诊。
无任何医疗和家庭病史，她曾有过自然流产的经历。
我们观察到的结果如下图所示。没有发现其他异常情况。
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Question: 1问题 ：超声表现?
Question: 2问题 ：考虑什么?
Answer答案
我们介绍了一例因母体自身抗体导致的 “点状软骨发育不良表型”（Chondrodysplasia Punctata Phenotype）病例。
影像学检查显示：
四肢近侧肢体缩短、短指（趾）。
股骨和肱骨骨骺有点状钙化，脊柱内有不规则点状钙化。
面部正常；特别是没有中面部发育不全、巨舌或晶状体回声增强。也没有明显的肋骨缩短和尾骨异常骨化。
我们的初步诊断是点状软骨发育不良表型。
检查后后，询问了患者自身免疫性疾病的症状。她回忆起在反复自然流产的检查中发现抗核抗体（ANA）水平较高。因此，我们的诊断是由于母亲自身抗体导致的点状软骨发育不良表型。
①一名足月女婴出生，身长 46 厘米（低于第 5 百分位数），体重 2.95 千克（10-25 th）。
②婴儿 X 线片显示股骨和肱骨骨骺有点状钙化，与点状软骨发育不良表型一致。
③她的上下肢近侧肢体缩短，双手短指。未发现明显的面部畸形。
④她没有白内障、心脏传导阻滞或可能提示系统性红斑狼疮的皮肤病变。
⑤她的红细胞缩醛磷脂水平和胆固醇水平正常。母亲的抗核抗体滴度高，但没有系统性红斑狼疮的临床症状。
⑥进行了染色体微阵列（aCGH）和全外显子组测序，未发现导致孩子任何已知遗传综合征的突变。
18 个月大时，出生时检测到的骨骺点状钙化已看不到。孩子的身高低于同年龄第 3 th。她有上下肢近侧肢体缩短和短指，但没有其他症状。
反复自然流产可能是自身免疫性疾病诊断的线索，自身免疫性疾病是胎儿点状软骨发育不良的已知易感因素。在我们的病例中很容易看到这种疾病的迹象，尽管没有尾骨骨化增加或中面部发育不全，而这些是更严重形式的典型表现。
Discussion讨论
①点状软骨发育不良是一组骨骼发育不良，其特征是软骨内出现过早的钙化灶，即所谓的 “点状钙化”。
②点状钙化区最常见于长骨骨骺、脊椎和其他软骨部位，如气管和肋骨末端，这些部位通常不会钙化。
③大多数胎儿的股骨远端骺骨化中心在 33 到 34 周出现，但最早可在 29 周出现。在妊娠 22 至 23 周看到股骨近端和远端骺骨化中心总是异常的。
④超声和 X 射线可在产前、新生儿和儿童期观察到这些钙化灶。出生后的头 2 到 3 年最容易诊断。当软骨开始钙化时，这些钙化灶就不再可见，因此可能会漏。
①Conradi 于 1914 年首次描述了点状钙化，1931 年，Hünermann 将其称为 “先天性软骨发育不全钙化症。
②点状软骨发育不良的发病率约为十万分之一。
③其病因多种多样，包括单基因疾病、染色体异常、药物和致畸原暴露、维生素 K 缺乏、宫内感染和母体自身免疫性疾病。Irving 等人 将点状软骨发育不良的病因分为四类：先天性代谢异常（过氧化物酶体功能异常和胆固醇生物合成异常）、维生素 K 代谢紊乱（接触华法林和严重孕吐）、染色体异常（21 和 18 三体综合征和特纳综合征），第四组包括母体因素和未分类病因（系统性红斑狼疮和胎儿酒精综合征）。
①母亲的结缔组织自身免疫性疾病在产前可能与许多并发症相关，包括反复流产、宫内死亡、宫内生长迟缓、早产以及伴有胎儿水肿的心传导阻滞。
②1993 年，Costa 等人 和 Curry 等人 同时描述了母亲系统性红斑狼疮与点状软骨发育不良之间的关联。
③已有多例母亲患有自身免疫性疾病的儿童出现点状软骨发育不良的病例，大多数是在产后描述的，尽管也有产前病例报告。Furness 等人在 1991 年描述了一个产前点状软骨发育不良病例，随后发现有结缔组织病的证据。
④最初是与系统性红斑狼疮相关联描述的，后来其范围扩大到其他自身免疫性疾病，如混合性结缔组织病（MCTD）、硬皮病和干燥综合征。
⑤目前尚不清楚在母亲自身免疫性疾病中是什么导致了骨骺点状钙化。一种提出的解释是，母亲的自身抗体穿过胎盘并影响一种特定的蛋白质，或者尚未知晓的对胎儿软骨正常发育至关重要的蛋白质 。
⑥患有系统性红斑狼疮的母亲所生的孩子与患有其他类型点状软骨发育不良（华法林介导的以及 X 连锁隐性短指型患者）的婴儿在表型上相似，这表明抗体靶向参与维生素 K 途径的蛋白质。
⑦然而，自身免疫性疾病母亲所生的孩子中点状软骨发育不良的发生率非常低，这表明一些患者可能有遗传易感性。
①点状软骨发育不良有多种类型，有些与近端肢体短小相关，而有些则不相关。近端肢体短小型更为严重，是常染色体隐性遗传。非近端肢体短小型，也称为康拉迪 - 许纳曼（Conradi–Húnermann）综合征，通常较轻，可以是常染色体显性遗传，也可以是 X 连锁显性或隐性遗传 。
②在所有类型中，通常在产前可以看到肱骨和股骨近端、股骨远端以及跟骨有软骨点状钙化的证据。
③在不同类型的点状软骨发育不良中还可以看到其他表现，包括脊椎冠状裂、胎儿脊柱严重紊乱、远端指骨发育不全、小头畸形、白内障、眼裂缺损、腭裂、鼻梁扁平、小下颌、先天性心脏病、足部畸形和多指（趾）畸形。
③在许多点状软骨发育不良病例中一个特征性表现是一种被称为 “Binder 表型宾德表型” 的胎儿面部形态。也称为上颌 - 鼻发育不良或上颌 - 鼻发育不全，这种表型结合了中面部发育不全和鼻梁缺失，导致特征性的面部畸形。产前，超声检查的特征是扁平的鼻子，鼻梁扁平，鼻骨垂直，以及一个整体扁平的中脸，称为arhinoid脸。
①对于点状软骨发育不良患者，自身免疫病因是在进行全面检查后排除性诊断，检查可能包括染色体分析、代谢研究、DNA 分析以及必要时的全外显子组测序 。
②患有自身免疫性疾病或携带自身抗体的孕妇通常会被监测胎儿是否有心传导阻滞和心动过缓，但也很重要的是要评估胎儿是否患有点状软骨发育不良。
文献来源
1.【产科超声疑难病例】系列均来源 https://thefetus.net/ 网站，点击文末【阅读原文】可以访问英文原文病例。
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