作者 | 萧萧下 编辑 | 春风 审核 | 小也
前不久收治了一位老师，她说放暑假在家没有那么大压力了，但自从入秋后就没有一晚上能睡着的，两晚望天黑，人也很烦躁，一不顺心就容易发脾气。
除了腰有点酸之外也没有其他不舒服了，卫生院给她开了阿普唑仑效果也不明显，陆陆续续有中医师使用柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、归脾汤等失眠类方剂均未取得理想效果，经朋友介绍找到了我。
一般而言，遇到病人心烦失眠，脾气暴躁，很自然就会往躁狂症，往柴胡加龙骨牡蛎汤证反复颠倒不得眠去考虑。
但前面诸位医师已经用过重镇安神、补养肝脾等方法，均没有起到很好的效果，甚至龙骨牡蛎已经用到了100 g。
这不禁让我反思，常规思路已经没有效果，如果不对病机的话，龙骨牡蛎用到500 g也是白搭。
仔细思考后，想起患者时年52岁，经期断断续续不规律，这是“更年期”的一大表现。
此时病人人到中年，正如一年之秋气，人体之阳气开始收敛沉降，而此时年过七七（49岁）天癸渐衰，肾精肾气匮乏。
“肾者，封藏之本”，沉降的阳气不能很好地封藏，便很容易浮越于上，在不同人体中表现出不同的表现，如失眠、心烦、烘热、汗出多等。
在这个病人中最典型的就是前两项，封藏不住，就算把火潜降下去都会再反弹起来，既然已经有了抓手，开出处方就是顺水推舟的事情了。
处方：肾气丸改汤加减
生地黄40 g、淮山药20 g、盐山萸肉20 g、泽泻15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、肉桂5 g（焗服）、炮附子5 g、百合10 g、干姜10 g 7副。
方子就是仲景的肾气丸基础上合上了百合地黄汤、干姜附子汤，肾气丸固肾气调阴阳、肝肾同补；
百合地黄汤治脏躁养阴血，干姜附子汤直入中下焦鼓舞阳气，阴阳同补，让更年期收敛的阳气降得下，收得住，藏得稳，升得起。
其实更年期经常碰到的失眠、烘热、多汗出等情况一般分为三种情况：
一种就是像这个病人一样肾气衰弱封藏功能不足，相火降得下，藏不住，这种情况可见腰酸、膝软、夜尿频、晨起浮肿、一般用的是肾气丸、左归丸、右归丸等补肾药；
一种是酉金不降，相火降不下偏亢于上，这种情况可见大便闭塞、但头汗出、腹胀满，就得顺应金气的肃杀沉降之性，考虑大柴胡汤、承气类方、柴胡加龙骨牡蛎汤；
一种也是非常常见的木气郁闭，生发受限，郁而化火，这种情况可见口干苦、目眩、头晕，当以疏木气为首要，选用四逆散、甘麦大枣汤、小柴胡汤等等。
而且需要留意的是，北京同仁堂出的金匮肾气丸中添加了牛膝和车前子，实际上该方子是济生肾气丸，非金匮肾气丸（八味肾气丸），如有需要可以直接购买八味肾气丸或桂附地黄丸。
肾气丸这个方子已经是老朋友了，我在这里就不再介绍它的基础知识了，我们来讲讲别的。
在我看来肾气丸增加封藏的功能其实微观来说就是作用于平滑肌，增加肌力，来实现各种效果，我们不妨从仲景的各个条文去分析。
肾气丸探究
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
《金匮要略》
我们在临床中也常用肾气丸治腰痛，但是它不是所有腰痛都能治。仲景爷提到的小腹拘急或小腹不仁，都属于下焦，是因为腰肌松弛功能不足（腰肌劳损），肌间隙增大了，沉寒积冷就容易藏进里面，导致腰疼。
肾气丸，正如其名，它是主治下焦虚寒的，没有少腹拘急、小便不利（肾气虚损的症状），你用肾气丸治腰痛，怎么能有效果？
没有这些肾虚的症状，人家一腰痛，就给人家开肾气丸，说什么腰痛就是肾虚，需要补肾，哪里来的根据呀？
人家一说腰痛就肾虚，这肯定是不对的！究其原因就是不想辩证、懒得辩证，嘴里提到中医灵魂是辨证施治，可就是不辩证，只辨证。
这个书（《金匮要略》）就这样，人家也没说是腰痛就吃这个药，你非得有肾气丸的脉证，吃肾气丸才有用。现在有人一看到腰痛就推荐吃六味地黄丸，那更是瞎扯。
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？
师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
《金匮要略》
根据这一段说的八味肾气丸的作用，可以给我们很多的启发。
像治疗妇人阴吹，就是现代的子宫下垂，用八味肾气丸的机会也很多，子宫下垂就是因为韧带松弛了不能很好的牵引住它，肾气丸它能够作用于平滑肌使这个松弛的机能恢复。
“男子消渴”也是如此，这里说的是肾气虚了，就是下焦虚，不能封藏。
“小便反多”，这就是由于下焦虚，小便时膀胱存储功能出现问题，括约肌弛纵没有舒张力了，所以尿意频繁，小便反多。
由于小便多，丧失水分通过神经反馈他一定渴，所以“饮一斗，小便也一斗”他必然要消渴。
仲景提到的“肾气丸主之”，这个说的很像现在糖尿病的证治，但是我们临床上要注意，古人讲辨证，伴有小便失禁的这种糖尿病，这个方子才好用。
这个方子是恢复下焦的机能的，小便失禁，它能使其膀胱恢复正常，底下不那么容易失去水了，他的渴就好了。
但是真正的糖尿病有这种症候的很少，不要以为能喝、小便也多，就是糖尿病的一种证候了，遇到这个就这么治，这是不对的。
肾气丸里面是补药泻药同用，补药的使用（附子、肉桂、地黄、山药、山萸肉）主要的是它能够恢复机体的机能，使输尿管张弛的力量恢复了，那自然这个小便也就排下来了。
它能起强壮作用，是因为附子、肉桂有温真阳、去沉寒、推阳气的作用，能使振奋沉衰的机能，所以八味肾气丸，要是把附子、肉桂去掉，它就不起恢复机能的作用了，效果就大打折扣了。
肾气丸它对下焦虚衰是起作用的，古人对肾气丸这个名字起得也好，它对因为下焦沉衰而引起的一切症候都能起作用的。
下焦的阳衰比如说所谓的阳痿，阳痿不是补不得，但也只有真正由下焦沉衰造成的，用肾气丸才有这个效果。
