原标题：Successful Management of Ludwig's Angina due to Dental Implant Displacement: A Rare Case Report
种植体支持的义齿修复是一种远期效果较好且成功率较高的手术修复治疗方式。尽管种植牙手术是一种简单、可预测且安全的方式，但仍可能发生意外和并发症。钛种植体治疗最常见的并发症包括感染、种植体排斥以及种植体移位。种植体移位至上颌窦是口腔颌面外科手术中常见的并发症，但种植体也可能移入面部间隙，特别是翼腭窝、颊间隙、舌下间隙和下颌下间隙。
路德维希咽峡炎（Ludwig's Angina）最初由德国军医威廉·弗雷德里克·冯·路德维希在1836年描述。这是一种涉及口腔底部三个间隙的软组织感染（蜂窝组织炎）。路德维希咽峡炎的治疗应包括保持呼吸道通畅、适当的抗生素治疗以及必要时进行口内或口外的手术引流。虽然在口腔颌面外科几乎所有的操作过程中都可能发生物体移位的情况，但在文献中尚未有关于种植体移位导致路德维希咽峡炎的报道。因此，本文旨在报告一例罕见的因种植体移入下颌下间隙而导致的路德维希咽峡炎病例。因此建议早期治疗和正确的处理至关重要，因为这是一种临床诊断，其进展不可预测。
病例报告
患者，男，47岁，于外院进行了左下后牙区种植牙手术。病史显示该种植体（Titamax种植体3.75×11毫米，Neodent，库里蒂巴，巴拉那州，巴西）被植入在左下第一磨牙区域，但由于舌侧骨板穿孔，需要同时使用冻干牛骨移植材料（Genox Inorganic，Baumer，圣保罗州，巴西）和胶原膜（GenDerm，Baumer，圣保罗州，巴西）进行骨增量。使用扭矩扳手以32 N·cm的力检查种植体的初期稳定性，并放置愈合基台。在骨愈合期间没有出现术后并发症。
120天后，在卸下愈合基台的过程中，种植体不慎移入下颌下间隙。尽管在同期通过龈下皮瓣进行了舌侧通路，但未能定位到种植体。因此，关闭了口内通路，并给患者开具了阿莫西林（500毫克，每日三次，共七天）、尼美舒利（100毫克，每日两次，共三天），以及双氯芬酸钠（500毫克，每六小时一次）。建议患者进行下颌的计算机断层扫描（CT）复查以便定位并取出种植体。
全景放射图像和CT扫描显示种植体移入了下颌下间隙，并伴有邻近的36牙区域的舌侧骨板断裂（图1(a)和1(b)）。建议患者在48小时内返回医院复诊，但他直到一周后才回来，并且主诉疼痛、面部肿胀、发热以及吞咽困难。初步评估后，患者被紧急转介至戈亚尼亚市阿帕雷西达医院的口腔颌面外科服务部门（图2(a)至2(c)）。
图1
(a) 全景放射图像。(b) 在矢状切面上的锥形束计算机断层图像，显示种植体的移位以及36牙邻近区域下颌舌侧骨板的骨折。
图2
(a) 路德维希咽峡炎的临床表现。(b) 箭头指示颈前部水肿。(c) 开口受限。
体格检查发现患者颏下区域有明显的肿胀。在下颌下和舌下间隙处，双侧局部触诊时存在疼痛症状，还有张口受限（约20毫米）、声音嘶哑、颈部触痛及口内脓性排液，同时也影响到了口底。鉴于这些临床症状，要求进行实验室检查并住院治疗。实验室检查证实了存在感染，并诊断为路德维希咽峡炎。
在种植体植入区域进行舌侧瓣回缩后，剥离了粘骨膜以探查该区域，但未找到种植体。由于术中尝试失败，决定使用手术弓进行侧面X射线摄影。此时发现种植体已移位至下颌下间隙（图3(a)）。随后，采用口外通路，在下颌下区域使用止血钳和放射透视技术，从而能够夹住种植体并将其取出（图3(b)）。
图3
(a) 侧位X线片显示种植体位于下颌下区域的位置。(b) X射线显示夹持并移除种植体的过程。
取出后，双侧下颌下区域插入了Penrose引流管，并对患者进行了72小时的住院观察，其间给患者开具了头孢曲松（1克，每12小时一次）、克林霉素（600毫克，每6小时一次）、地塞米松（5毫克，每12小时一次）、替诺昔康（20毫克，每12小时一次），以及双氯芬酸钠（2毫升，每6小时一次）的治疗。48小时后移除了Penrose引流管。患者术后恢复顺利，症状逐渐减轻，并在开具了克林霉素（600毫克，每6小时一次，共7天）的处方后出院。7天后，患者返回进行复查。临床和放射学检查均未发现感染迹象，也没有开口受限或疼痛的主诉（图4）。
图4
术后7天X线影像，无不适。
讨论
关于种植体意外移位的报告通常指出这类情况常发生在上部颅面结构，如上颌窦、筛窦或眼眶底部。然而，种植体移位至下部空间并发展成路德维希咽峡炎的情况在文献中并未有报道。
在上下颌后部的骨组织质量差、解剖变异、不当的手术技术、手术医生的经验不足、规划不充分、骨质吸收、不恰当的咬合力以及骨缺损等因素都可能导致种植体移位这种并发症。
因为舌侧骨板有穿孔或开窗的可能性，因此下颌下窝对于植入种植体是一个高风险区域。当下颌下窝明显时，种植体应该适当地倾斜以确保正确的植入。根据Kim等人（2015年）的说法，当下颌舌侧骨板缺失时，种植体可能会在牙槽骨与舌侧瓣之间脱落，从而增加了它下沉至下部软组织的风险。
因此，CT扫描可以显示出下颌下窝的解剖特征，并提供重要的信息来评估下颌后部区域是否适合种植体的放置。骨的高度和宽度、下颌管的位置以及下颌下窝的解剖特性将定义种植体的长度和直径，以及种植体预备的角度。在本案例报告中，CT扫描并未用于规划种植体的预备，而仅在种植体移位至下颌下间隙之后用来定位并手术移除它。
路德维希咽峡炎的发展可能与以下因素相关：36牙邻近区域舌侧骨板的骨折、抗生素疗法使用不当、未能在48小时内返回就诊、患者的口腔卫生不良以及休息不足。
通过CT扫描进行正确的手术规划可以避免因种植体移位至下颌下区域而产生的并发症。因此，应避免植入长度和直径不当以及三维位置错误的种植体。在本案例报告中，我们认为种植体移位的主要原因是手术医生经验不足，导致手术规划错误。种植体被放置得过于靠舌侧（没有进行CT扫描），这导致了舌侧骨板的穿孔和骨折。因此，在骨结合期间没有形成初期稳定性，当取下愈合基台时种植体侵入了下颌下间隙。
结论
总之，在种植牙手术中，种植体移位至下颌下间隙并发展成为路德维希咽峡炎是一种罕见的并发症。早期干预以保持呼吸道通畅，包括引流和移除种植体，在治疗过程中是必要的。在这个案例报告中，放射影像设备已被证明对于移除种植体非常有效。
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作者：Lincoln Lara Cardoso,Giovanni Gasperini,Leandro Carvalho Cardoso,Guilherme Romano Scartezini,Annika Ingrid Maria Soderberg Campos,Heloisa Fonseca Marão
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7049839/
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