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编者按：近年来，肺癌的诊疗取得了重大进步，以靶向治疗和免疫检查点抑制剂为代表的新型治疗方法和诊疗策略日新月异。给患者带来获益的同时，也对临床医生提出了更高的要求。
虽然临床研究和循证指南为决策提供了坚实的基础，但真实世界的临床实践往往呈现出更为复杂甚至相悖的情况。临床特殊病例分享和讨论弥合了理论知识和实际应用之间的差距。基于此，AME出版社挑选了近年来发表的肺癌诊疗领域有挑战的临床病例汇编成书——Case Reports in Lung Cancer（中文译名《肺癌病例报告》）。这些病例既包括肺癌脑膜转移的药物治疗、罕见突变如EGFR-RAD51的药物治疗以及罕见合并症如肿瘤相关脑降解的处理；也包括基于ctDNA监测的新型药物治疗策略，以及药物治疗带来的罕见并发症，如靶向治疗后肺栓塞的处理等。这些病例或在临床中罕见，很难设计针对性临床研究，或是新型治疗的最早期临床经验报道。为了更好地与国内医生进行分享，我们特邀请国内优秀医学工作者将此书翻译为中文，并在微信平台进行连载，今天分享的是“EGFR-RAD51基因融合非小细胞肺癌对不同代EGFR-TKI的反应性：两例病案和文献综述”。EGFR-RAD51基因融合非小细胞肺癌对不同代EGFR-TKI的反应性：两例病案和文献综述
Alessandro Di Federico1,2, Marco Filetti3, Arianna Palladini2,4, Raffaele Giusti3, Marta Piras3, Andrea De Giglio1,2, Andrea Ardizzoni1,2, Francesco Gelsomino1,21Division of Medical Oncology, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italy; 2Department of Experimental, Diagnostic and Specialty Medicine (DIMES), University of Bologna, Bologna, Italy; 3Medical Oncology Unit, Sapienza University of Rome, Rome, Italy；4Department of Pharmacy and Biotechnology, University of Bologna, Bologna, Italy
摘要：表皮生长因子受体(EGFR)基因融合是一种极其罕见的异常现象，发生在大约0.05%~0.13%的非小细胞肺癌(NSCLC)患者中。RAD51是EGFR融合中最常见的伴侣基因，但其他融合伴侣基因也已被报道。到目前为止，由于断裂点的位置，相当多的二代测序(NGS)检测组合仍然无法检测到这些改变，主要涉及EGFR的内含子24。目前的证据表明，这种基因改变更有可能发生在年轻、女性、不吸烟的肺腺癌患者中。此外，脑转移在这些患者中也经常被报道。文献中只有很少的病例描述了携带EGFR基因融合的患者的临床特征和结果，报告了对第一代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的反应。在此，我们报告两例年轻不吸烟的女性转移性非小细胞肺癌，通过FoundationOne DX1检测其携带EGFR-RAD51基因融合，并对EGFR TKI有治疗反应。第一例患者最初接受厄洛替尼治疗，由于肾毒性改用奥希替尼治疗，而第二例患者接受吉非替尼治疗。据我们所知，这是第一次描述第三代EGFR TKI 奥希替尼的反应的报道。我们的经验强调了年轻或从不吸烟的NSCLC患者如果使用标准的NGS检测没有检测到分子变异则需要检测更广泛的分子图谱。最后，需要进一步的研究来评估EGFR基因融合的真实流行率及其对不同EGFR TKI的敏感度。关键词：表皮生长因子受体(EGFR)基因融合；RAD51；非小细胞肺癌(NSCLC)；酪氨酸激酶抑制剂(TKI)；病例报道表皮生长因子受体(EGFR)基因突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者比例在高加索人种中约占15%[1]。它们最常见的形式是19号外显子的框内缺失或21号外显子(L858R)的点突变，导致EGFR酪氨酸激酶结构域的结构性激活。随着EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)在这种分子类型独特的晚期NSCLC患者亚群中作为一线治疗的金标准实施，EGFR突变检测已成为NSCLC特别是非鳞癌的标准规范[1-5]。最近推出的不同的二代测序(NGS)平台缩短了周转时间，并扩大了对NSCLC的分子检测范围，使其能够识别驱动癌症增殖的罕见的基因改变。作为它们的一部分，EGFR基因融合是极其罕见的，患病率约为0.05%~0.13%[6]。最常见的EGFR融合伴侣基因是RAD51，但也有PURB、ANXA2、KIF5B和SEPT14的报道[7-9]。RAD51编码一种参与DNA损伤反应与修复(DDR)机制和同源重组(HR)的蛋白质。断裂点涉及EGFR的内含子24和RAD51的内含子3，导致EGFR外显子1-24和RAD51外显子4-10的融合。有趣的是，所有EGFR-RAD51融合的NSCLC患者对厄洛替尼[6]有效。但很少有其他病例报告描述了EGFR-RAD51融合在非小细胞肺癌患者中的作用，证实了其对标准EGFR-TKI的敏感性[9-11]。我们根据CARE报告清单(可在https://tlcr.amegroups.com/文章/查看/10.21037/tlcr-21-888/rc上查阅)介绍以下病例系列。一名29岁不吸烟的女性，因干咳和肩痛于2019年10月被诊断为左肺转移性腺癌(TTF-1+，Napsin-A+)。CT扫描显示继发性病变累及肺、骨、脑、软组织和淋巴结。程序性死亡配体-1(PD-L1)的表达(克隆SP263，Ventana)为阴性(肿瘤比例评分，TPS＜1%)，使用Oncomine Focus Assay-ThermoFisher Science(Kit Ruo；Pleasanton，CA，USA)对淋巴结活检进行的基线NGS检测没有显示基因异常。患者接受化疗(顺铂75 mg/m2+培美曲塞500 mg/m2，每3周一次)和免疫治疗(帕博利珠单抗200 mg，每3周一次)作为一线治疗，在诱导期结束后(4个周期)进行CT影像学评估获得了临床获益并达到了客观的部分缓解(PR)。然后开始使用帕博利珠单抗和培美曲塞进行维持治疗。4个周期后行CT扫描发现肺、脑和淋巴结多发进展(PD)。考虑到维持良好的功能状态和无症状性疾病，在病情进展后继续进行了治疗，并进行全脑放射治疗(20 Gy/5次)。患者接受了左肩肌肉转移性结节的新活检，并尝试使用相同的NGS检测组合进行新的分子检测。同样没有检测到基因异常。然而，考虑到患者年轻和非吸烟状况，我们对纵隔淋巴结也进行了新的活检，以获得具有代表性的肿瘤组织，通过FoundationOne DX1检测到EGFR-RAD51基因融合的存在。同时发现与癌症相关的改变的基因还包括：结肠腺瘤性息肉病(APC)缺失；SMAD家族成员4(Smad4_K340E)；共济失调毛细血管扩张症和Rad3相关蛋白(ATR_E1685)；磷脂酰肌醇4，5-二磷酸3-激酶催化亚单位α(PIK3CA，H450_P458del)。肿瘤突变负荷(TMB)为10.09 Mut/Mb。根据现有文献，第一代EGFR-TKI 厄洛替尼(每天150 mg，之后由于反复的2级高胆红素血症而减少到每天100 mg)在治疗开始仅三周后就在所有肿瘤部位(包括脑)上达到PR(图1)。治疗两个月后，血肌酐(1.97 mg/dL)和肾小球滤过率[根据慢性肾脏疾病流行病学协作(CDK-EPI)]的不断恶化导致厄洛替尼停用。肾活检显示严重的慢性肾小管间质肾炎，与核巨细胞肾病相一致，可能与既往的化疗和免疫治疗有关。然后给予第三代TKI奥希替尼(每天80 mg)，在随后的再次复查时进一步观察肿瘤反应。在EGFR TKI开始12个月后，治疗仍在进行中。图1 病例1在厄洛替尼开始治疗前(A-C)和治疗三周后(D-F)进行CT扫描，显示大脑、肺和肝脏病变的PR，见箭头。CT，计算机断层扫描；PR，部分缓解。2019年8月，一名37岁的从不吸烟的女性因主诉呼吸困难加重被转诊到急诊室。除自身免疫性甲状腺功能减退症外，患者无其他病史。入院时，胸部CT扫描显示大量胸腔积液伴双肺多发转移。进行了胸腔积液引流及肺活检，根据组织学检查和免疫组织化学(TTF-1+、Napsin-A+和细胞角蛋白7+)分析，诊断为黏液型肺腺癌，PD-L1(克隆22C3)阳性(TPS 20%)。FoundationOne DX1用于分子分析中，检测到EGFR-RAD51融合和肿瘤蛋白P53(TP53_E294)突变；没有发现其他已知的癌症相关基因改变。TMB为2 Mut/Mb。因此，患者开始使用第一代EGFR-TKI吉非替尼进行一线治疗。几周内呼吸困难得到明显改善，三个月后CT扫描显示完全缓解(CR)(图2)。治疗耐受性良好，未发生严重不良反应(2级皮疹和1级腹泻)。图2 病例2在吉非替尼开始治疗前(A)和治疗3个月后(B)进行的CT扫描显示CR。CT，计算机断层扫描；CR，完全缓解。不幸的是，一年后也就是2020年9月，新的CT复查显示为PD(双侧肺和单发脑转移)。患者有胸痛和呼吸困难的症状。因为当时无法获取，所以没有用FoundationOne DX1 对新的组织或液体再次活检进行分子分析。在液体活检上进行了定制基因测序，结果证实存在TP53突变和肝细胞生长因子(HGF)扩增。孤立脑转移病灶采用立体定向放射治疗（27 Gy/3 f）。因此，患者开始了化疗联合免疫治疗(顺铂75 mg/m2+培美曲塞500 mg/m2+帕博利珠单抗200 mg，每3周一次)作为二线治疗。从治疗开始后的第一个月观察到呼吸道症状的临床改善。第一次影像学评估为PR，肺结节和胸腔积液减少。到目前为止，患者继续接受治疗，并且耐受性很好(仅有1级乏力，没有与免疫相关的不良事件)，也没有出现疾病进展的证据。本研究中进行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会(S)的道德标准以及《赫尔辛基宣言》(2013年修订)。出版这一系列病例和所附图片时，已征得患者的书面知情同意。书面同意的副本可供本刊编辑部审阅。Kondui等人[6]首次描述了非小细胞肺癌中的EGFR-RAD51基因融合，报道了4例具有这种极其罕见的异常的非小细胞肺癌患者。他们在临床前研究中证明，EGFR-RAD51融合产生活性二聚体，激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷酸肌醇3-激酶/蛋白激酶B/Akt(PI3K/AKT)通路，介导下游信号传导。令人惊讶的是，EGFR-RAD51融合蛋白在EGFR的C末端尾部缺少几个自动磷酸化位点，这些位点代表接头蛋白的对接位点，在EGFR增殖信号中发挥重要作用。因此，激活EGFR-RAD51融合基因下游通路能力的保留可以通过酪氨酸845的存在来解释，酪氨酸845是激酶结构域中的另一个磷酸化位点，是EGFR功能和NSCLC转化所必需的[6]。此外，与EGFR野生型受体相比，缺乏酪氨酸1045(介导EGFR降解的结合部位)提供了更高的稳定性和更低的降解率。EGFR-RAD51基因融合通过EGFR内含子24和RAD51内含子3[6]的断裂点融合，包含EGFR外显子1-24和RAD51外显子4-10。然而，常规使用的基因检测通常搜索第18和21外显子之间的异常，这也是目前为止EGFR基因中最常见的变异位置。这就解释了为什么EGFR-RAD51融合经常未被检测到。据我们所知，文献中共报道了10例EGFR-RAD51融合的患者，包括我们的两例患者(6，9-12例)。所有患者均组织学明确为腺癌。大多数是女性(70%)，年轻(中位年龄：36.5岁，范围21~62岁)，从不或以前不吸烟(70%)，并有脑转移(70%)。合并的肿瘤基因改变和其他患者的详细情况汇总在表1中。10例患者中有8例接受了EGFR-TKI作为一线或后线的治疗。所有EGFR-TKI均获得影像学缓解(7例PR+1例CR)。其余2例患者接受化疗，获得PR。在临床前模型中，几种EGFR-TKI(厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼)以及EGFR单抗(西妥昔单抗)处理的EGFR-RAD51细胞株显示出显著的肿瘤细胞生长抑制[6]。然而，在临床实践中，没有先前的数据报道携带EGFR-RAD51融合的NSCLC患者对第三代不可逆的EGFR-TKI 奥希替尼的敏感性。RAD51作为融合伴侣基因的治疗意义从未被探索过，但除了EGFR-TKI外，作用于DDR基因的聚ADP-核糖聚合酶抑制剂(PARPI)和其他药物的作用值得研究。![]()
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EGFR，表皮生长因子受体；VUS，未知意义的变体；EGFR-TKI，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制因子；F，女性；ADC，腺癌；APC，结肠腺瘤性息肉病；SMAD4，SMAD家族成员4；ATR，共济失调性毛细血管扩张症和RAD3相关蛋白；PIK3CA，磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3-激酶催化亚单位α；ERCC4，ERCC切除修复4；CREBBP，环磷酸腺苷反应元件结合蛋白；MSH6，MutS Homolog 6；CYP17A1，细胞色素P450 17家族1；INPP4B，肌醇多聚磷酸酶B；PTCH1，修补同源同型酶1；FANCA，Fanconi贫血，补体A组；WHSC1，Wolf-Hirschhorn综合征候选者1；ATM，共济失调性血管扩张突变；JAK3，Janus Kinase 3；PEM，Pembrolizumab；MTA，培美曲塞；CDDP，顺铂；ERL，erlotinib；OSI，osimertinib；PR，部分应答；TP53，肿瘤蛋白P53；DDR1，Discoidin结构域受体酪氨酸激酶1；EPHB1，Eferin B受体1；RPTOR，MTOR复合体调节相关蛋白；GRM3，谷氨酸受体3；SMO，Smoothed Homolog；HGF，肝细胞生长因子；PD，进展性疾病；GEF，Gefitinib；CR，完全应答；CDKN2A，细胞周期依赖性激酶抑制物1；CDKN2B，细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子2B；MYC，MYC原癌基因；CTNNB1，连环蛋白(钙粘连蛋白相关蛋白)Beta 1；RANBP2，RAN结合蛋白2；M，男性；RBM10，RNA结合基序蛋白10；CHD4，染色体解旋酶DNA结合蛋白4；MCL1，髓系细胞白血病序列1；IKBKE，核因子Kappa B亚基抑制物Epsilon；PIK3C2B，磷脂酰肌醇-4-磷酸3-激酶催化亚单位2；MDM4，小鼠双分钟4；GRIN2A，嗜氨酸型受体NMDA型亚单位；ARID1A，富含AT结构域的蛋白1A；FGF3，成纤维细胞生长因子；3FGF4，成纤维细胞生长因子4；PDCD1LG2，程序性细胞死亡1配体2；CCND1，细胞周期蛋白D1；CD274，程序性细胞死亡1配体1；FGF19，成纤维细胞生长因子19；EMSY，EMSY转录抑制因子，BRCA2相互作用；JAK2，Janus Kinase 2；CBDCA，卡铂；ANXA2，Annexin A2；BRCA2，乳腺癌和卵巢癌易感蛋白2；LOBA，lobaplatin；TEM，替莫唑胺；Bev，贝伐珠单抗；N.A，不可获取；L，株；Nivo，nivolumab；Tax，多西他赛；AFA，阿法替尼；ICO，icotinib目前的病例系列是两例携带EGFR-RAD51基因融合的非小细胞肺癌患者中奥希替尼和吉非替尼临床活性的第一个有记录的证据。考虑到其强大的颅内活性和耐受性，第三代EGFR抑制剂可能是首选方案，特别是在脑转移瘤的情况下。这项工作强调了当标准检测组合没有显示基因异常时，尤其是在患有腺癌组织学的年轻和不吸烟患者的情况下，使用大检测组合的基因检测的重要性。进一步的研究和更广泛的分子图谱的常规使用将允许评估EGFR-RAD51融合的真实流行率，接受EGFR-TKI的治疗效果的结果，以及RAD51作为融合伴侣基因的可能的临床和治疗意义。1. Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009;361:958-67.2. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2018;378:113-25.3. Yang JC, Sequist LV, Geater SL, et al. Clinical activity of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring uncommon EGFR mutations: a combined post-hoc analysis of LUX-Lung 2, LUX-Lung 3, and LUX-Lung 6. Lancet Oncol 2015;16:830-8.4. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 2010;362:2380-8.5. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al. Erlotinibversus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13:239-46.6. Konduri K, Gallant JN, Chae YK, et al. EGFR Fusions as Novel Therapeutic Targets in Lung Cancer. Cancer Discov 2016;6:601-11.7. Xu H, Shao C. KIF5B-EGFR Fusion: A Novel EGFR Mutation in Lung Adenocarcinoma. Onco Targets Ther 2020;13:8317-21.8. Xu C, Wang WX, Chen Y, et al. Prevalence of EGFR gene fusions in a large cohort of Chinese patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2018;36:e13538.9. Zhong R, Li H, Liu Y, et al. Chemotherapy combined with bevacizumab for the treatment of advanced lung adenocarcinoma cancer harboring EGFR-ANXA2, EGFR-RAD51, ATR and BRCA2 mutations: A case report. Thorac Cancer 2020;11:456-60.10. Raez LE, Pinto JA, Schrock AB, et al. EGFR-RAD51 Fusion: A Targetable Partnership Originated from the Tumor Evolution? J Thorac Oncol 2018;13:e33-4.11. Guan Y, Song Z, Li Y, et al. Effectiveness of EGFR-TKIs in a Patient with Lung Adenocarcinoma Harboring an EGFR-RAD51 Fusion. Oncologist 2019;24:1027-30.12. Zhu YC, Wang WX, Xu CW, et al. EGFR-RAD51 fusion variant in lung adenocarcinoma and response to erlotinib: A case report. Lung Cancer 2018;115:131-4.（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准）
张衍，医学博士，副教授，博士毕业后于华西医院胸部肿瘤科留院工作至今。四川医学促进会肿瘤MDT专委会常委，青委副主委；四川省抗癌协会靶向治疗专委会青委副主委；中国抗癌协会整合肿瘤学分会青年委员；四川医学促进会生物免疫治疗专委会委员；美国Mayo Clinic访问学者。从事肺癌等常见胸部肿瘤的诊治，主要擅长靶向治疗，免疫治疗及化疗的内科治疗，并结合临床致力于转化型基础研究。在国际杂志上发表SCI收录学术论文19篇。
责任编辑：董 杰 AME Publishing Company
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