一、临床资料
（一）简要病史
患者，女，60岁，常规体检胸部CT示左肺上叶磨玻璃结节，结节长径为20.8 mm，行抗炎治疗9天后复查，结节较前无明显变化，考虑恶性病变。为进一步手术治疗，收治入院。患者食欲正常，睡眠尚可，二便如常，体重未见明显下降。
（二）检查资料
胸部CT（图1）（同济大学附属上海市肺科医院）示左肺上叶见一磨玻璃结节（薄层IM189），长径为20.8 mm，CT值为−453 Hu。双侧肺门结构清晰，形态、大小、位置均未见明显异常。纵隔居中，纵隔内各组淋巴结未见异常肿大。双侧膈顶光整，位置正常。双侧肋膈角和心膈角锐利。
图1 胸部CT示左肺上叶见一长径为20.8 mm的磨玻璃结节
二、操作步骤
（一）麻醉、体位、切口选择
全身麻醉和双腔气管插管后，患者取右斜卧位，患侧垫高45°（图2）。以剑突为中心进行常规胸部及上腹部术野消毒，铺无菌巾和保护膜，在剑突下做一长约4 cm的横向切口。
图2 经剑突下单孔胸腔镜左肺上叶切除术患者卧位
（二）具体操作步骤
步骤1 依次切开皮肤、筋膜及肌肉组织，暴露并剪除剑突软骨，建立从剑突下到胸腔的隧道，并沿此隧道置入胸腔镜，在镜头的引导下，移除心包脂肪组织，探查左上肺胸膜下结节病灶，心包、膈面、胸壁、余肺未见异常。
步骤2 因心脏解剖关系和操作角度的原因，就手术难度而言，左侧难于右侧、下叶切除难于上中叶切除，这就需要在手术过程中始终保持镜头从切口最低的位置置入，并以从下向上的角度穿过隧道，这样既能保证对胸腔全面的视野，又能保证主刀在使用手术器械时有较大的操作空间。手术一般遵循先易后难原则，先处理容易分离及吻合器通过角度好的结构。若该患者斜裂发育良好，则先处理肺裂内小的动脉分支，随后分离并依次处理舌段动脉—后段动脉—上肺静脉—尖前支动脉—上叶支气管。若斜裂发育不完全，一般多选择以“单向式”顺序处理，依次处理上肺静脉—尖前支动脉—上叶支气管—舌段动脉—后段动脉—肺裂。因为在肺裂发育不佳时用隧道法打开肺裂相对困难。
步骤3 使用标本袋将手术标本经剑突下隧道取出。标本送术中冰冻病理检查。结果显示左肺上叶恶性肿瘤，倾向腺癌，切缘未见恶性病变。
步骤4 清扫左侧第5、7、8组淋巴结。清扫第7组淋巴结前应先游离下肺韧带，将手术床向右侧翻转，用卵圆钳向前方牵拉肺，沿下肺静脉后方充分打开后纵隔胸膜至左主支气管上方，自下向上逐步游离第7组淋巴结。注意避免损伤食管及气管膜部，用淋巴结钳牵拉提起第7组淋巴结后完整将其切除。然后沿左主支气管继续向上方游离，分开左主支气管与食管间隙，用吸引器将左肺动脉推开后，即可在左主支气管根部显露第4L组淋巴结并将其切除。
步骤5 严密止血，胸腔冲洗，鼓肺施压30cmH2O，试水检测支气管残端及余肺无漏气。剑突下切口置入胸腔引流管1根，直至胸顶。逐层关胸。
具体图示见图3~图4。
图3 步骤2
接引流管，逐层关胸。
图4 步骤5
三、术后情况
术后患者送至重症监护病房，常规予以抗炎、抑酸、化痰、止痛等治疗。患者术后第2天即可下床适当活动，如24 h内肺无漏气，且胸腔引流量<300 mL，可拔除胸腔引流管。患者出院后须注意伤口换药，3周后门诊复查、拆线。
四、讨论
经剑突下单孔胸腔镜左肺上叶切除术中，心脏对器械及胸腔镜阻挡严重，可通过做低剑突下切口且左移切口来减少心脏对器械的阻挡。手术器械从心脏左缘进入，减少对心脏的压迫，以减少手术风险和降低手术难度。另外，选用细长并带有较大弯度的手术器械，也可减少对心脏的压迫。
左心室肥大患者及胸腔非常小的女性患者，行左侧解剖性肺叶及肺段切除术时应慎重，因为这些情况下操作视野非常有限，手术难度更大，而且容易压迫心脏，导致心律失常。此外，在常规胸腔镜手术中，肋间切口不可避免地会引起肋间神经损伤进而引起创伤性疼痛。而剑突下入路不经过肋间，从而避免了对肋间神经的潜在损伤，以及避免出现随后的肋间神经痛。
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b.01.2024.10.10.01
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