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编者按：对于胸外科专科而言，单孔腔镜手术是一个绕不开的话题。为了帮助更多年轻医生更快地掌握、更好地传承且更规范地使用单孔腔镜技术，上海长征医院唐华教授及团队特别编写了《胸外科单孔腔镜手术学》一书。图书脉络工整清晰，从肺外科、食管外科、纵隔外科、气管外科等胸外科亚专科角度出发将内容归纳为五大部分，几乎囊括了目前胸外科所有的单孔腔镜技术，并且以“文字阐述+图片拆解关键动作+完整手术视频演示（部分章节）”的形式，详细介绍了利用这一技术完成胸外科手术的方法与技巧。本书汇集了40余位国内外胸外科医生的个人所长，旨在帮助更多年轻胸外科医生打通技术瓶颈，为学科发展贡献一份力量。现AME科研时间将精选部分图书内容进行连载，以助力优质内容传播共享。今天要分享的内容是“经颈部单孔胸腔镜右肺上叶切除术”。
经颈部单孔胸腔镜肺叶切除术目前在胸外科领域仍应用较少。来自波兰的Marcin Zieliński教授、土耳其的Cagatay Tezel教授等发表过相关的个案报道和病例系列报道，但总例数不足20例。该技术在国内极少应用，目前本中心亦未开展相关手术。因此，本章主要是根据既往文献报道对经颈部单孔胸腔镜右肺上叶切除术予以综述。
一、临床资料
（一）麻醉、体位、切口选择
患者取仰卧位，肩背部垫高，头部向后伸展。患者全身麻醉后双腔气管插管，取颈部低领式横切口，长5~8 cm，切开皮肤、皮下组织、颈前肌肉、分离结扎双侧颈前静脉，钝性分离气管前筋膜，并使用胸骨拉钩向上抬起胸骨角，进一步扩大手术操作空间。在打开胸膜之前可行双肺通气，进入患侧胸腔后则对侧肺行单肺通气。
（二）具体操作步骤
步骤1 使用钝头吸引器或纱布钳钝性分离气管前隧道，若有必要，可暴露气管右侧的无名动脉，清扫第1组淋巴结，注意保护右侧迷走神经；继续钝性分离可显露气管旁的上腔静脉侧壁，并沿途清扫气管旁淋巴结，分离至隆突水平，即可见到向两侧分叉出的左、右肺动脉主干，清扫隆突下淋巴结应注意不能误伤左、右肺动脉；若有必要可在左肺动脉起始部清扫第5组淋巴结，应尽量避免使用能量器械，防止误伤动脉旁的喉返神经。
步骤2 打开右侧纵隔胸膜，单肺通气，进入右侧胸腔，置入切口保护套，探查未见胸膜及胸壁转移后开始行右肺上叶切除术。
步骤3 从上至下解剖肺门，暴露右肺动脉总干，解剖肺动脉干与上肺静脉之间的间隙，并清扫肺门淋巴结，沿动脉向远端游离，分离出右肺上叶尖前支动脉，置入直线切割缝合器将其离断；向下游离中叶静脉与上叶静脉之间间隙，分离出上叶静脉并予以离断；进一步清扫动脉、静脉后方的第11组淋巴结，暴露并分离后升支动脉，用hem-o-lock将其夹闭后离断；清扫上叶段支气管与中间支气管之间的淋巴结后，易分离出右肺上叶支气管，鼓肺确认无误后，置入直线切割缝合器，将上叶支气管离断。将肺向上牵拉，使用直线切割缝合器从后至前依次离断斜裂及水平裂。
步骤4 取出标本，试漏，留置胸腔引流管2根，逐层缝合切口。
二、术后情况
术后处理同经肋间单孔胸腔镜手术，常规抗炎补液，第2天行床旁胸部X线片以查看肺部扩张情况，若肺扩张良好，无漏气，且每日胸腔引流管引流量<300 mL，患者即可拔除胸腔引流管出院。相较于传统经肋间单孔胸腔镜手术，经颈部单孔胸腔镜肺叶切除术不损伤肋间神经，因此能减轻术后疼痛。同时，经颈部手术可完整评估颈部淋巴结及对侧纵隔淋巴结。在Zieliński等的报道中，手术的流程为先系统性清扫第1组淋巴结、气管双侧淋巴结及隆突下淋巴结，并送术中冰冻病理检查；若结果显示为N3期，则停止手术，术后予以根治性同步放化疗；若病理显示为N2期，亦停止手术，予以新辅助治疗后再经胸行根治性手术；仅当未见N2期及N3期淋巴结转移时，方经颈部行肺叶切除术，因此对此类患者免去了经胸切口，一定程度上减少了创伤。但目前该项术式仍处于探索阶段，手术时间较长，平均手术时间长达258 min。同时Zieliński等报道的16例患者中有2例中转开胸（12.5%），其中1例因胸腔广泛粘连，1例是因术后肺动脉出血。相对于经肋间单孔手术，该术式中转率较高，且一旦出现术中出血，中转开胸较为困难。另外，颈部切口对美观有较大影响，在甲状腺手术越来越多地选择经乳晕或腋下切口的今天，将肺叶切除的切口从胸部移至更加显眼的颈部，在美观上仍是一个值得探讨的问题。因此，对这样一种优劣势都同样明显的术式，只有把握好适应证，选择合适的患者，方能最大程度造福患者。责任编辑：李沛宇 AME Publishing Company排版编辑：袁 舒 AME Publishing Company
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