7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。
医保DRG改革，这是一种新的医疗支付模式，目前全国已有130多个城市开展了DRG试点，预计到2025年将覆盖所有符合条件的医院。目的：控制医保基金支出，把医保基金用在刀刃上。
今天我们主要来了解一下什么是DRG医保改革？DRG付费对我们有什么影响？
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什么是DRG？
医保报销遵循的是“实报实销”的原则，即根据患者的实际医疗费用来核定报销金额。但如今，随着DRG制度的引入，这一流程发生了根本性的变化。
DRG制度的核心在于：医保局会根据不同的病组和病种，为医院设定一个固定的预算包，医院必须在这个预算框架内提供医疗服务。
给大家举一个例子：假设在三甲医院进行的阑尾炎手术，医保局为该手术设定的预算可能是9000元。如果医院能够优化治疗流程，减少不必要的开支，最终只花费了7000元，那么节省下来的2000元就成了医院的额外收入。
然而，如果医院的实际花费超出了预算，比如达到了10000元，那么超出的1000元部分就需要医院自己消化，这通常意味着医院需要通过内部调整来平衡成本，比如通过科室间的费用分摊等方式来减轻财务压力。
医保DRG付费实施意味着，“医生开单，医保买单”的时代结束，“医保定价在先，支付在后，医院自付盈亏”的时代开启。
对我们的影响
DGR的根本出发点是好的。给每种病的治疗一个合理的总预算，是肯定能减少过度医疗、减少医疗通膨，也能促进医疗的公平性和均等化，让社保基金运行地更健康，普惠大众。但是也会有一些劣势，接下来我们来分析一下对我们有哪些影响：
1、医疗费用得到有效控制：
DRG改革后，医疗服务更加标准化，通过“同病同价”原则，有效遏制了过度医疗和不必要的检查，为患者减轻了经济负担，同时保障了医保基金的有效利用和合理结余。
2、促进医疗效率与质量提升：
在新的付费机制下，医院和医生面临成本控制压力，这促使他们更加注重诊疗的规范性和效率，但也可能导致部分医生采取更为保守的治疗策略。
3、治疗选择受限：
医生在制定治疗方案时，需考虑DRG分组及费用控制，可能导致患者难以获得更先进、更昂贵的治疗选择，限制了患者的治疗自主权。
4、出院时间提前：
为了控制费用，医院可能会倾向于缩短患者的住院时间，尽管这可能影响患者的完全康复。
5、自费部分增加：
随着费用转移现象的出现，患者可能面临更高的自费压力，特别是当需要院外购药或选择非医保覆盖的高端医疗服务时。
6、高端医疗服务自费化：
为追求更好的治疗效果，患者可能需要转向公立特需、国际部或私立医院，但这些费用往往需完全自费，不在医保报销范围内。
总结一下：DRG改革虽然在一定程度上有效控制医疗费用不合理增长，也减轻了患者经济负担。但同时也会限制对就医要求高的患者。导致了你自己有钱、想用一些先进的或者进口的医疗耗材，也不能随便用的问题，那我们该如何应对此次改革呢？一起来往下看。
我们该如何应对？
首先建议大家的是从根本解决问题：锻炼+定期体检，健康饮食强身健体是根本，然后定期体检，很多大病在前期都是可以通过体检发现的，小病及时发现就不会发展成大病，能以小成本代价进行治疗，每年花一点“小钱”，为未来节省一笔“大钱”是很有必要的！
其次如果您是以下这类人群，一定要紧紧抓住医保：
1、经济能力较弱、无法选择优质医疗服务的人。
2、老年人、身体出现异常的人，医保不会因为身体的原因拒绝您。此外，要是当地具备普惠型医疗保险（比如东莞的莞家福、广州的穗岁康、德阳的德 e 保），也建议配置。
但如果渴望拥有高品质医疗，不想面对诸多限制所产生的无奈与不堪，给自己争取更多的选择机会，期望获得优质医疗资源和先进医疗技术的人，那建议配备一份不受社保使用限制，且在用药、医疗机构和地区上均无限制的中高端医疗险。
医疗险分为百万医疗、中端医疗、高端医疗，这些虽然有报销院外药的责任，但是报销范围也有很大差异。先看一张图来了解药品的分类：
外购药：一般是指治疗疾病必须要用到的，但就诊医院的药房没有，需要拿处方单到院外药房自行购买的药品。常见的主要有人血白蛋白、静丙球等等。
外购特药：
又叫院外靶向药，指的用来治疗恶性肿瘤的药物。
DRG后，医生实施手术或开药，很多外购药、创新药都开不出来，原因会是多方面:医院药房断药，达不到医保用药标准，以及药品价格超额医生面临罚款风险等。所以医生会建议你去ＤＴＰ药房购买，或者去外面自费购买，但这些医保是不报销的。
百万医疗
有些产品是自带院外药报销责任，有些是可选责任。百万医疗一般承担的是外购特药责任，配置时需要注意看额度、外购药清单、及指定的院外药房。一般可以覆盖几十种常见的外购特药（针对恶性肿瘤用药），但是理赔条件相对严格；例如下图是太保蓝医保的条款内容。
中端医疗
介于百万医疗和高端医疗之间；大部分的中端医疗险自带外购药的责任，但是也要注意是否有清单，有些中端医疗的院外特药责任多了还未在国内上市的进口特药责任。
高端医疗
高端医疗险大多都是含外购药的。医生开具的、符合“医疗必需”原则的院外药一般都可以报，所以像丙球蛋白、人血白蛋白都可以报。很多外资品牌的高端医疗险，大部分没有清单的限制，有医生处方，合理且医疗必须，都可以正常赔付。
很明显中、高端医疗险产品都自带院外药保障责任，并且没有药品清单限制要求，凭医生处方，当地监管批准、符合临床合理且必要及适应症用药原则，都可以报销；传统普通百万医疗仅限特定肿瘤外购药且限制药品清单，其余不承担责任。所以，我更建议补充中高端商业医疗险。
写到最后
如果，想跳过DRG用药限制，首先重疾险的保额要做足，其次给自己配置一份无社保版的商业医疗险，特别是中高端医疗险。
如果预算较充足，希望有更好的就医环境，半夏更建议配备一份不受社保使用限制，且在用药、医疗机构和地区上均无限制的中高端医疗险，实现就医自由，更好更全面的保障。
如果你还有其他疑问，可在评论区留言或私信“666”，半夏提供更多相关资料。如果有规划需求的话，也可以添加我的vx：banxiaguihua（半夏规划的拼音），加的时候做一下备注哦，不备注来意的话，我可能不会通过。
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