前面我们聊了气道和呼吸主题系列，这一次我们聊一聊液体复苏和休克相关的试验研究。
谈到危重病人的输液，我们就先从SAFE (2004)研究开始，这篇《白蛋白和生理盐水在重症监护室液体复苏中的比较》（Simon Finfer, Rinaldo Bellomo, Neil Boyce, et al. N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56. doi: 10.1056/NEJMoa040232.）的研究对象是ICU患者。研究显示白蛋白组有 726 人死亡，生理盐水组有 729 人死亡（死亡相对风险为 0.99；95% 置信区间为 0.91 至 1.09；P=0.87）。两组中新出现单器官和多器官衰竭的患者比例相似（P=0.85）。两组患者在重症监护室的平均住院天数（+/-SD）（白蛋白组为 6.5+/-6.6 天，生理盐水组为 6.2+/-6.2 天，P=0.44）、住院天数（15. 3+/-9.6和15.6+/-9.6；P=0.30）、机械通气天数（分别为4.5+/-6.1和4.3+/-5.7；P=0.74）或肾脏替代治疗天数（分别为0.5+/-2.3和0.4+/-2.0；P=0.41）。简而言之，对于重症监护室的患者，使用 4% 的白蛋白或生理盐水进行液体复苏，28 天后的效果相似。该研究确定了起始复苏时晶体液的地位和角色。
FEAST (2011)的研究对象是非洲资源有限的环境中救治的严重发热儿童患者，这篇《非洲严重感染儿童输液后的死亡率》（Kathryn Maitland, Sarah Kiguli, Robert O Opoka, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26):2483-95. doi: 10.1056/NEJMoa1101549.）研究显示白蛋白弹丸式注射组、生理盐水弹丸式注射组和对照组的 48 小时死亡率分别为 10.6%（1050 名儿童中的 111 名）、10.5%（1047 名儿童中的 110 名）和 7.3%（1044 名儿童中的 76 名）（生理盐水弹丸式注射组与对照组相比的相对风险为 1. 44；95% 置信区间 [CI]，1.09 至 1.90；P=0.01；白蛋白弹丸式注射组与生理盐水弹丸式注射组的相对风险为 1.01；95% CI，0.78 至 1.29；P=0.96；任何弹丸式注射组与对照组的相对风险为 1.45；95% CI，1.13 至 1.86；P=0.003）。三组的 4 周死亡率分别为 12.2%、12.0% 和 8.7%（弹丸式注射组与对照组比较的 P=0.004）。各组中分别有 2.2%、1.9% 和 2.0% 的患儿出现神经系统后遗症（P=0.92），分别有 2.6%、2.2% 和 1.7% 的患儿出现肺水肿或颅内压增高（P=0.17）。在 B 层，白蛋白溶液组有 69% 的患儿死亡（13 例中有 9 例），生理盐水溶液组有 56% 的患儿死亡（16 例中有 9 例）（P=0.45）。根据休克的严重程度以及疟疾、昏迷、败血症、酸中毒和严重贫血的状况，各中心和各分组的结果一致。简而言之，在非洲这些资源有限的环境中，补液会明显增加灌注受损的重症儿童的 48 小时死亡率。
CHEST (2012)的研究对象是需要液体复苏的重症患者。这篇《在重症监护中使用羟乙基淀粉或生理盐水进行液体复苏》（John A Myburgh, Simon Finfer, Rinaldo Bellomo, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1901-11. doi: 10.1056/NEJMoa1209759.）研究显示生理盐水组 3336 名患者中有 566 名（17.0%）死亡（HES 组的相对风险为 1.06；95% 置信区间 [CI]，0.96 至 1.18；P=0.26）。六个预定义亚组的死亡率无明显差异。HES 组 3352 例患者中有 235 例（7.0%）使用了肾脏替代疗法，生理盐水组 3375 例患者中有 196 例（5.8%）使用了肾脏替代疗法（相对风险为 1.21；95% 置信区间 [CI]为 1.00 至 1.45；P=0.04）。在 HES 组和生理盐水组中，分别有 34.6% 和 38.0% 的患者出现肾损伤（P=0.005），分别有 10.4% 和 9.2% 的患者出现肾衰竭（P=0.12）。与 HES 相关的不良事件明显增多（5.3% 对 2.8%，P<0.001）。简而言之，在重症监护室的患者中，使用 6% HES（130/0.4）或生理盐水进行复苏的患者 90 天死亡率没有明显差异。不过，更多接受 HES 复苏的患者接受了肾脏替代疗法。该研究让羟乙基淀粉为代表的人工胶体液风光不再。
SPLIT (2015)研究对象是需要晶体液治疗的重症监护病房患者。这篇《晶体缓冲液与生理盐水对重症监护病房患者急性肾损伤的影响：SPLIT随机临床试验》（Paul Young, Michael Bailey, Richard Beasley, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10. doi: 10.1001/jama.2015.12334. ）研究显示在晶体缓冲液组，1067 例患者中有 102 例（9.6%）在入组后 90 天内发生了 AKI，而在生理盐水组，1025 例患者中有 94 例（9.2%）发生了 AKI（绝对差异，0.4% [95% CI，-2.1% 至 2.9%]；相对风险 [RR]，1.04 [95% CI，0.80 至 1.36]；P = .77）。在晶体缓冲液组，1152 例患者中有 38 例（3.3%）使用了 RRT，而在生理盐水组，1110 例患者中有 38 例（3.4%）使用了 RRT（绝对差异，-0.1% [95% CI，-1.6% 至 1.4%]；RR，0.96 [95% CI，0.62 至 1.50]；P = .91）。总体而言，晶体缓冲液组 1152 名患者中有 87 名（7.6%）在住院期间死亡，生理盐水组 1110 名患者中有 95 名（8.6%）在住院期间死亡（绝对差异为-1.0% [95% CI, -3.3% to 1.2%]; RR, 0.88 [95% CI, 0.67 to 1.17]; P = .40）。简而言之，在重症监护病房接受晶体液治疗的患者中，使用晶体缓冲液与生理盐水相比并不能降低发生 AKI 的风险。需要进一步开展大型随机临床试验，以评估在高风险人群中的疗效，并衡量死亡率等临床结果。
SMART (2018)的研究对象是重症患者。这篇《在重症成人中使用平衡晶体液与生理盐水》（Matthew W Semler, Wesley H Self, Jonathan P Wanderer, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. doi: 10.1056/NEJMoa1711584.）研究显示在平衡晶体液组的 7942 名患者中，有 1139 人（14.3%）发生了重大肾脏不良事件，而在生理盐水组的 7860 名患者中，有 1211 人（15.4%）发生了重大肾脏不良事件（边际几率比 0.91；95% 置信区间 [CI]，0.84 至 0.99；条件几率比 0.90；95% CI，0.82 至 0.99；P=0.04）。30天的院内死亡率，平衡晶体液组为10.3%，生理盐水组为11.1%（P=0.06）。新的肾脏替代治疗发生率分别为2.5%和2.9%（P=0.08），持续性肾功能障碍发生率分别为6.4%和6.6%（P=0.60）。简而言之，在重症成人患者中，使用平衡晶体液较生理盐水进行静脉输液可降低因任何原因死亡、肾脏替代治疗或出现持续肾功能障碍等综合结果的发生率。此研究奠定了平衡晶体液在液体复苏中的江湖地位。
BaSICS (2021)的研究对象是重症监护室成人患者。这篇《使用平衡液与 0.9% 生理盐水进行静脉输液治疗对重症患者死亡率的影响：BaSICS随机临床试验》（Fernando G Zampieri, Flávia R Machado, Rodrigo S Biondi, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Aug 10;326(9):1-12. doi: 10.1001/jama.2021.11684.）研究显示在所有患者中，60.6%的患者有低血压或使用血管加压素，44.3%的患者在入院时需要机械通气。两组患者在入院后第一天接受的液体中位数均为 1.5 升。到第 90 天时，5230 名接受平衡液治疗的患者中有 1381 人（26.4%）死亡，而 5290 名接受生理盐水治疗的患者中有 1439 人（27.2%）死亡（调整后危险比为 0.97 [95% CI, 0.90-1.05]；P = .47）。两组患者均未发生与治疗相关的意外严重不良事件。简而言之，在需要液体挑战的重症患者中，使用平衡液与 0.9% 生理盐水相比，并不能显著降低 90 天死亡率。研究结果不支持使用这种平衡液。该研究开始撼动了平衡液的江湖地位。
PLUS (2022)研究对象是重症监护室成人患者。这篇《重症成人用多电解质平衡液与生理盐水的比较》（Simon Finfer, Sharon Micallef, Naomi Hammond, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022 Mar 3;386(9):815-826. doi: 10.1056/NEJMoa2114464.）研究显示在随机分组后的 90 天内，BMES 组 2433 名患者中有 530 人（21.8%）死亡，生理盐水组 2413 名患者中有 530 人（22.0%）死亡，两者相差-0.15 个百分点（95% 置信区间 [CI]，-3.60 至 3.30；P = 0.90）。BMES 组 2403 例患者中有 306 例（12.7%）开始接受新的肾脏替代治疗，生理盐水组 2394 例患者中有 310 例（12.9%）开始接受新的肾脏替代治疗，差异为-0.20 个百分点（95% 置信区间 [CI]，-2.96 至 2.56）。BMES 组血清肌酐水平的平均（±SD）最大增幅为每分升 0.41±1.06 毫克（每升 36.6±94.0 μmol），生理盐水组为每分升 0.41±1.02 毫克（每升 36.1±90.0 μmol）。1±90.0微摩尔每升），每分升差异为0.01毫克（95% CI，-0.05至0.06）（0.5微摩尔每升[95% CI，-4.7至5.7]）。不良和严重不良事件的数量在各组之间没有明显差异。简而言之我们没有发现任何证据表明，在重症监护室中使用 BMES 比使用生理盐水更能降低成人重症患者的死亡或急性肾损伤风险。
PREPARE II (2022)研究对象是接受气管插管和正压通气的重症成年患者。这篇《气管插管重症患者心血管功能崩溃时弹丸式液体补给效果：随机临床试验》（Derek W Russell, Jonathan D Casey, Kevin W Gibbs, et al. Effect of Fluid Bolus Administration on Cardiovascular Collapse Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):270-279. doi: 10.1001/jama.2022.9792.）研究显示弹丸式液体组有 113 名患者（21.0%）发生心血管衰竭，非弹丸式液体组有 96 名患者（18.2%）发生心血管衰竭（绝对差异为 2.8% [95% CI，-2.2% 至 7.7%]；P = .25）。使用弹丸式液体组有 20.6% 的患者新使用或增加了血管加压药，而非弹丸式液体组只有 17.6%；收缩压低于 65 mm Hg 的患者分别占 3.9% 和 4.2%；心脏骤停的患者分别占 1.7% 和 1.5%；死亡的患者分别占 0.7% 和 0.6%。第 28 天前死亡（以出院时为标准）发生在弹丸式液体组的 218 名患者（40.5%）与非弹丸式液体组的 223 名患者（42.3%）之间（绝对差异为-1.8% [95% CI, -7.9% to 4.3%]；P = .55）。简而言之，在接受气管插管的重症成人患者中，弹丸式静脉注射与非弹丸式注射液体相比，并不能显著降低心血管崩溃的发生率。
