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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由山东省第二人民医院姜川、王陈淮教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉闭塞。
01
01
患者男性，56岁。
现病史：头晕1周，加重1天入院。
既往史：体健。
入院查体情况：神志清，精神可，言语清晰流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，各向运动正常，无眼震，口角对称，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，余颅神经查体未见明显异常。四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常等叩（++），深浅感觉正常，共济运动稳准，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。
02
颅脑MRI（2024-6-24）：
头颈部CTA（2024-6-24）：
头颈部CTA（2024-6-24）：
L-VA
R-VA
L-ICA
R-ICA
颅脑MRI（2024-6-30）:
初步诊断：
急性脑梗死
椎动脉闭塞（左）
治疗预案：
患者近期频发小脑梗死，头颈部CTA可见右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉优势供血，起始部显影不清，闭塞可能性大，远端血流通畅，考虑侧支血管代偿供血，需尽快开通左侧椎动脉闭塞段，改善后循环血运，避免卒中再发。
药物准备：
阿司匹林肠溶片0.1g 口服 1次/日
替格瑞洛片90mg 口服 2次/日
瑞舒伐他汀钙片10mg 口服 1次/日
依洛尤单抗注射液140mg 皮下注射 1次/2周
术中涉及器械
8F Guiding、5F 125cm多功能导管
150cm泥鳅导丝
0.014inch 300cm微导丝
Pilot 150微导丝
1.25mm*15mm、2.0mm*15mm球囊扩张导管
2.5mm*32mm Resolute药物洗脱支架
2.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
03
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穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置5F鞘并完成全脑血管造影。术中证实双侧后交通动脉开放，基底动脉显影。右侧椎动脉纤细，V4段以远未见显影，左侧椎动脉V1段起始部长节段闭塞，远端可见肌支代偿显影，椎动脉颅内段可见V4段显影浅淡。
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建立通路：
更换8F动脉鞘，使用泥鳅导丝带8F导引导管上行至左侧锁骨下动脉。
L-VA
R-VA
L-ICA
R-ICA
3
测量病变长度：病变位置直径约2.5mm；长度＞30mm。
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撤出泥鳅导丝，路图下，使用Pilot 150微导丝反复尝试通过闭塞处未成功。撤出微导丝，使用泥鳅导丝带多功能导管再次尝试，小心通过闭塞处，造影提示导丝及导管位于真腔内。
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撤出泥鳅导丝，更换0.014inch 300cm微导丝，小心将头端上行至V2段，撤出多功能导管，使用1.25mm*15mm球囊扩张导管；2.0mm*15mm球囊扩张导管。
分别扩张椎动脉开口处，椎动脉闭塞段再通，残余狭窄约50%，血管内腔血流不均匀，似有夹层形成。
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沿导丝将2.5mm*32mm Resolute药物洗脱支架上行至椎动脉狭窄段远端，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
7
沿导丝将2.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，远端与Resolute支架重叠，近端覆盖椎动脉起始部，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
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术后正侧位造影：
药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1g 口服 1次/日
替格瑞洛片90mg 口服 2次/日
瑞舒伐他汀钙片10mg 口服 1次/日
依洛尤单抗注射液140mg 皮下注射 1次/2周
随访：
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，于7月6日出院。术后随访至今，未再发生脑梗死。
治疗体会
后循环梗死患者非特异性症状更多见，造成诊断难以明确，容易误诊或漏诊。
后循环血管变异较为常见，该患者基底动脉上段由后交通动脉代偿，下段由闭塞的椎动脉供血，椎动脉血供欠佳，因此反复发生小脑梗死，开通闭塞的椎动脉可改善灌注，预防卒中复发，介入治疗为首选方案。
术中发现椎动脉起始部长节段夹层病变，使用药物洗脱支架行介入治疗，恢复正常血流。
血管闭塞后可在近端及远端形成继发血栓，如观察到血栓存在，必须进行充分清除。
术者简介
姜川
山东省第二人民医院
山东省第二人民医院神经内科，副主任医师，擅长缺血性脑血管病的静脉溶栓、血管内介入治疗等
2021年3月-2022年3月进修于首都医科大学宣武医院神经外科脑血运重建中心
国家卫生健康委能力建设和继续教育中心神经介入“国招”首批毕业学员
首都医科大学神经介入研修学院学员
山东省医师协会神经介入专业成员
山东省医师协会脑血管超声与血运重建专业委员
山东省医学会神经康复学组委员
山东省医学会转化医学多学科联合委员会委员
山东省卒中学会卒中与头痛分会秘书
王陈淮
山东省第二人民医院
医学硕士，神经内科主治医师
主要从事脑血管病、神经介入的临床救治和相关研究工作；熟练操作经桡、股动脉入路全脑动脉造影，能独立完成颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉支架手术
山东省卒中学会卒中与头痛分会委员
山东省转化医学学会脑血运重建分会委员
山东省公共卫生学会脑卒中防治分会委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病中西医结合诊疗专业委员会委员
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