张勇 陕西省人民医院心血管内一科
基本情况
62岁,男性患者；以“间断胸闷10月” 为主诉入院。 10月前无明显诱因出现胸闷胸痛，入住外院，当地冠脉造影示右冠CTO闭塞（未见到影像资料，具体情况不详），开通失败，内科治疗效果差，为开通血管，入住我院。既往史：“高血压病”病史10年，无“糖尿病”病史；吸烟史30年，已戒烟10年； 查体：血压130/82mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，心脏听诊未闻及杂音。 入院检查： （1）血常规示：HGB132g/L，PLT166ⅹ109/L ，WBC9ⅹ109/L；
（2）尿粪常规：未见明显异常；
（3）心肌酶示：CKMB4.3ng/ml ；
（4）高敏肌钙蛋白T：5.57ng/ml；
（5）肝功能电解质未见明显异常；
（6）肾功能：UREA4.49mmol/L，CRE77.11mmol/L，UA343.99mmol/L，GLU3.62mmol/L；
（7）血脂示：LDL-C 1.07mmol/L；
（8）凝血四项及D-二聚体未见明显异常；
（9）NT-proBNP 94.4pg/ml；
（10）心脏超声：EF61%，左室下壁搏幅减低，室间隔增厚；
（11）心电图。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；高血压病3级（极高危）。给予内科优化药物治疗后，仍有症状。
冠脉造影
右冠CTO，畸形开口于左冠状窦；左冠系统基本正常，可见旋支细小迂曲心外膜血管逆灌侧枝供应左室后支，无可见间隔支逆灌侧枝
手术策略与预案
（1）单纯右冠CTO，不适合外科搭桥，首选介入治疗；（2）由于风险高，避免走细小迂曲的心外膜血管，首选正向开通，如正向失败，可以考虑间隔支逆向冲浪；（3）指引导管不易到位，原则上选择左冠指引导管EBU、XB、JL、AL，而不是右冠指引导管JR；（4）指引导管很难真正到位，在操作过程中，努力操控指引导管接近右冠脉口，将亲水导丝飘入冠脉进入边支，球囊锚定下操作（见链接：秦川论剑｜张勇：畸形开口右冠脉病变介入治疗策略与技巧）；（5）如指引导管实在不能靠近右冠脉口，可以选择左侧造影导管努力靠近右冠脉口（造影导管更容易操控稳定靠近冠脉口），飘入导丝，然后再配合延长导丝及硬导丝，交换左侧指引导管系统。
手术过程
分别经桡动脉及股动脉路径尝试，EBU3.5及3.75、JL3.5及4、AL1，均很难稳定靠近右冠脉口，艰难操控短暂靠近后即飞走，前降支放入导丝辅助，也很难略微长时间靠近即飞走，抓机会飘导丝失败；
间隔支逆向冲浪失败；
选用多功能造影管，可以略稳定靠近右冠脉口，飘导丝成功，进入边支血管；
在延长导丝及硬导丝配合下，全程透视，交换7F的JL4指引导管系统成功；
送入球囊进行锚定；
球囊锚定下进行操作，造影未见明显入路，XTA试探失败，Gaia3咬住进入内膜下，
触觉反馈斑块较硬，换用P200导丝进入真腔，
如无法进入真腔，此时可以选择平行导丝技术或ADR技术；最终结果满意，
IVUS检查良好。
小结
（1）右冠脉畸形开口于左冠状窦，如指引导管实在不能靠近右冠脉口，可以选择左侧造影导管努力靠近右冠脉口（造影导管更容易操控稳定靠近冠脉口），飘入导丝，然后再配合延长导丝及硬导丝，交换指引导管系统。 （2）支撑力差，可在球囊锚定下操作。
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