专病疗法系列22期 | 中医治剧烈痛症

《黄帝内经素问·举痛论》篇就有针对痛症的描述，其中论述了疼痛的基本的原因，列举了14种疼痛的病因病机，所以《素问·举痛论》篇也可认为是讲疼痛的专篇。其中讲到“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”

所谓卒然而痛，就是突然疼痛的意思。这句话就是讲身体的经脉应该是循环流行不止的，但是一旦遇到寒邪，不管是营气、卫气、血管内外的血都会突然凝滞不通，进而导致疼痛的发生。所以我们所说的“不通则痛”就是来源于这句话。而且还讲到“客于脉外则血少”，说明如果身体某些地方管道不通，另外一些下源部位的血必然会濡养不够，血濡养不够的地方也会痛，这即是“不荣则痛”。这就基本上把疼痛的两个主要的病机概括出来了，一个叫不通则痛，要疏通；一个叫不荣则痛，要补虚止痛。

另外《素问·举痛论》篇还说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则绌急，则外引小络，故卒然而痛。”寒气主收引，如果你穿得不够暖和，或者是在户外，或晚上开空调忘了盖被子，就很容易出现疼痛、腹泻或者脚抽筋拘挛，这些都是由于寒邪闭阻导致经脉的拘挛或者血液不畅通引起的。另外“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”即除了外面的肢体，内在的脏腑也是一样的，寒气侵入胃肠后也容易导致拘挛而疼痛。

还有一种常见疼痛的情况，“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛”，这里讲的就是胸痛彻背、背痛彻心的情况也就是说疼痛起来的时候前胸后背都跟着痛，也是因为寒邪引起的，寒邪影响到了心脉的通畅，导致心脏所覆盖的体表的腧穴也受影响，也不通畅了。这也就是为什么一旦到了冬季血管病往往会高发，就是因为寒邪引起的。

《素问·举痛论》列举了14种疼痛，其中13种是寒气引起，1种是热邪引起，明确指出“寒气”是导致疼痛的主要因素。所以绝大多数止痛的中药都是热药，比如常讲到的细辛、川芎、防风、麻黄、延胡索、附子等。并且热邪所致的疼痛，也是多是由于寒，寒郁化热、热邪留滞，或寒邪与阳气相搏，气机逆乱，局部壅满而致痛。

疼痛的病机可概括为“不通则痛”和“不荣则痛”。前者是由实邪阻滞，经气不畅，气血不利所致；后者是由气血迟滞，供血不足，脏腑组织失养所致。二者常互为因果。比如痛风急性发作、风湿性关节炎，关节的红肿热痛明显，如果只是用白虎汤、四妙散、四妙勇安汤等清利湿热的药物，疼痛很难去除。如果这时候加上一点热药，比如桂枝芍药知母汤、越婢加术汤，或是在白虎汤里面加苍术、茯苓等，很快就会有效果了。由此可见哪怕是有热象疼痛，也不要只懂得清热，只是单纯清热疼痛很难解，因为经脉还是不流通。所以很多痛风的患者久治不愈，除了考虑有湿热、瘀浊的因素外，还不要忘记寒凝血瘀的病机，这就是治疗疼痛的心法。

剧烈头痛—警惕“蛛网膜下腔出血”

头痛在日常很常见，这里主要介绍头痛常见的原因以及注意点。首先我们要把最严重的一种疼痛情况排除在外。头痛中有一种疼痛非常的剧烈，被很多病人描述是有生以来最严重的头痛，而且这种头痛会危及到生命，那就是蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。多数病人将蛛网膜下腔出血引发的头痛描述为“一生中最严重的头痛”。这种头痛本质是一种脑出血的病变，痛起来是最要命、最不能耽误的，也是首先需要排除的一种情况。

蛛网膜下腔出血的典型症状为突发剧烈头痛、呕吐、颈部僵直，颜面苍白，全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可出现谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

我们先来分析一下蛛网膜下腔出血会出现的这些症状。

第一个，突发剧烈的头痛。

第二个，呕吐，这是脑出血导致的呕吐，和平时普通头痛导致的呕吐的区别在于普通头痛导致呕吐是轻微的恶心呕吐，并且很快会消失，但是这种脑出血导致的呕吐，是喷射状呕吐，这是鉴别蛛网膜下腔出血很重要的一个点。

第三个，颅内压增高导致颈部僵直。中医大脑里有个词条叫“项背强几几”，就是指颈项的僵硬或者僵痛。这时我们常会用到葛根汤，或是葛根汤类方。但是项背强几几并非全都是外受风寒导致葛根证，也可以是因为颅内高压引起的，如果这此时误用葛根汤，就很可能延误治疗。我曾经有个朋友的父亲就是因为一直项背僵硬，被误以为是外感，一直用葛根汤类方治疗没效，最后实在是控制不住昏迷了，送到医院才发现是大面积的白肺导致的肺性脑病，是因为脑膜炎才导致颈部僵硬。这时候就不是葛根汤能治疗了，一定要用其他的对病论治的方剂。所以如果又有头痛又有喷射性呕吐，而且颈部僵直，这大概率就是蛛网膜下腔出血，需要尽快抢救综合治疗，否则很容易昏迷。

第四个，颜面苍白、全身冷汗，还有些患者会有意识障碍。

这就是头痛中较常见又是最危重的一种情况，叫蛛网膜下腔出血。排除比较致命的头痛之外，其他的头痛再剧烈也算是小事情，至少不致命。

偏头痛及紧张性头痛

偏头痛平日多为常见，比如很多女性在经前会容易偏头痛。偏头痛一般好发部位为头部侧，大多数以头额部两边太阳穴为主。可局限某一部位，也可扩延整个半侧发作，发作时间为4-72小时。发作时常伴畏光、恶心、呕吐等不适。中医认为侧头部是肝胆经循行的位置，所以治疗偏头痛一般都会用到引经药，或者是考虑是否有肝胆不舒，或者是肝气郁滞导致的瘀血，或是肝火上炎导致的疼痛，所以此时要从肝胆论治。

另外紧张性头痛也较为常见。痛部位可为双侧眉弓上方、颈项部及双侧枕部（后脑），常表现为钝痛有压迫感、胀满感、紧箍感、束带感等，也可感觉头肩部沉重。一般建议配合外治法，比如松一松颈椎，或者是做穴位的推拿，很快就能缓解。

颈源性疼痛

如果长期的头痛，按照上面的方法治疗又没效，就很可能是由颈椎引起的，我们称为颈源性疼痛。这种头痛表现为单侧或双侧枕部、耳后闷胀或酸痛，可伴有恶心呕吐、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变。长期低头，肌肉长时间劳损，易引起颈椎间盘突出、颈椎不稳等，严重时会诱发颈源性头痛。

丛集性头痛和三叉神经痛

还有几种较为特殊的叫丛集性头痛和三叉神经痛，丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛的一种，疼痛位置多为单侧眼眶、眶上、眼球后及太阳六处，呈尖锐、爆炸样疼痛。三叉神经痛常见于三叉神经的眼部分支区域，疼痛最剧烈的部位集中在眼眶、眶后、题区（太阳穴处）和额区，有时会累及枕区（后脑）、上部颈部、耳和牙齿，偶尔还会放射到同侧肩部和手臂，且痛感极重，会出现针刺感、烧灼感，以及跳痛、锐痛、电击痛、钻痛等。

这两种头痛的疼痛部位都是比较集中在上部，严格意义上并不能叫头痛，他们由其他的病症引起，两者容易混为一谈，很多时候以头痛治疗，效果不佳。

窦性头痛

窦性头痛，多源于鼻窦感染，疼痛通常发生在鼻窦周边包括颧骨、前额或鼻梁，可伴随流鼻涕、耳朵胀满、脸肿胀等症状。窦性头痛按头痛治疗，效果也不太好。我们中医治疗讲究辨证论治，还能兼顾兼症，就不存在这样问题，但是如果以西医治疗，不分清楚就会误诊。

高血压性头痛

脑血管内压力急剧增高，可出现头痛、头晕、恶心等症状，此时出现的头痛就叫高血压性头痛。其疼痛部位大多集中在枕部（后脑勺）和题区（太阳穴处），头部沉重，有压迫感。在血压平稳后，头痛症状通常会慢慢消失。

很多时候痰湿或肝火上冲会导致气血上涌，从而导致血压增高，进而就很容易导致高血压性的头痛。此时疼痛除了伴有眩晕外，还经常在两个太阳穴内部容易有紧张感，还有反射到整个颈部的僵硬感。所以如果每因劳累就会头晕，且太阳穴量变及颈后有紧张和僵硬感时，就要考虑是否为高血压引起的。

中耳炎引起头痛

中耳炎症直接刺激到耳神经未梢，就会引起患耳同侧的偏头痛。

青光眼引起头痛

青光眼引起的头痛位置多为前额、题区（太阳穴处），以及眼睡周围，可伴随反射性恶心、呕吐等症状。需要注意，青光眼导致的头痛，需要对治原发病进行治疗，如果不以眼科去治疗青光眼的话，头痛很难好转，但只要青光眼稍微控制下来，这种疼痛很快就会得到缓解。所以无论哪种头痛，最忌乱服止痛药，一旦出现长期反复疼痛，应到医院疼痛科或神经科诊治，以防贻误病情。

1. 慢性头痛突然变化

如果本身有慢性头痛（如偏头痛紧张性头痛），但突然发生变化，如原来是闷闷的、胀胀的痛，突然间疼痛变得比尖锐，并伴有恶心呕吐等情况，应及时就医。

2. 头痛伴有发烧呕吐

头痛伴有发烧、喷射性呕吐，考虑有感染的情况。尤其是喷射性呕吐，提示颅内压增高，比较危险，应立刻去医院救治。

3. 有其他伴随症状

头痛如果伴有头晕、看东西视物旋转、走路不稳、口歪眼斜、面部不舒服、肢体麻木无力、说话不利落、或者听不懂人说话等症状，应立刻就诊。

开始讲医案前，先讲讲中医是如何治疗头痛的？

中医有个理论叫“风为阳邪，易袭阳位”。头面部这个位置很特殊，我们讲“巅高之上，唯风可到”，所以在这个理论指导下，治疗头痛很多时候可以用到疏风药，而且头经常暴露于外，容易受风受凉，我们要注意预防。应该怎样预防？

很多的朋友冬天会戴围巾围脖，但戴的位置可能不太准确，如果想避免风邪侵入头部，就要保护好头后的几个地方，这些地方就是我们中医穴位所在的地方，比如翳风、风池、风府穴，需要重点去保护。所以戴围巾可以稍微戴得高一点，把这几个穴位捂起来，就不容易受风了。另外翳风穴正好是三叉神经的出路所在的位置，三叉神经痛导致的面瘫很多时候就是因为翳风穴受伤，或者是感染，或者是局部受凉导致的，所以这几个穴位都要保护好。

黄女士，41岁。剧烈头痛5余年。

刻下症见：经常反复头疼、后颈疼、左肩胛骨疼，同时伴有上肢麻木、无力、僵硬，严重时会有恶心想吐的反应。月经量少，伴有血块。易生闷气，偶尔会莫名其妙烦躁暴怒。自服过一堆中成药丸一年多，如逍遥丸、小柴胡汤丸、归脾丸、浓缩当归丸、香砂养胃丸、杞菊地黄丸、暖宫孕子丸等，平时偶尔会用24味中药泡脚。

以“剧烈头痛”为主症，中医大脑推出以祛风解表为主的方剂，并加上问止祛风丸增强解表祛风通络的力量。中医大脑处方是以小柴胡加麻黄附子细辛汤以及加吴茱萸组成，调和肝胆，疏利三焦，以吴茱萸温化寒饮、理气止痛兼顾祛风散寒通络。全方偏温，符合疼痛多以寒邪为主的理论。所以很多治痛的方剂都是比较偏温燥的。

二至三诊：患者剧烈头痛明显改善，服药一周后无明显头痛。手麻木、无力、僵硬缓解，大便情况改善，大便1天1次，无大便臭、大便干，但多梦、口干、咽干仍在。效不更方，在原方基础上增加30g石膏，除生津止渴外，石膏在治疗头痛中也是常用的药物。

告诉各位一个心法，石膏治疗头面部的问题是比较有特效的。因为我们头面部的很多地方是足阳明胃经的所循行的部位，石膏能清胃热，所以很多时候头面部的一些热症，使用大剂量的石膏很快就能压下去，比如石膏治疗三叉神经痛里面的热证、外感或者胃火导致的头痛牙痛都很有效。所以在治疗头面部热象时要善于使用石膏。

三诊后随访：头痛基本无，身体各机能都在恢复，精神状态好。持续巩固治疗。

张女士，51岁。头痛十余年，发作时头痛欲裂，甚想恶心呕吐。

刻下症见：饮食后容出现胃胀、打嗝以及腹胀，口渴、口黏腻，右侧胁肋部胀痛，短气，大便溏稀不成形、便质黏腻，有里急后重、痔疮及肛门坠胀的情况，半夜会醒，容易生气，常常在某些时间感觉疲劳，有脚部水肿，早白发，痛经、月经有血块。

梳理患者症状后，以“头风”主症。头风一般强调的是头痛持续时间长，而且像风一样来去无踪，这种迅速发作性的慢性头痛叫头风，并且有些人会遇风加重。

患者头痛是较为典型的遇风加重，治以疏风通络，同时患者还有胃胀情况，因此配合问止养胃丸，起到理气消胀的作用。考虑到患者肩颈部疼痛问题，加开问止舒活贴。根据症状，中医大脑推出川芎茶调散加葛根汤加减。川芎茶调散的剂量很关键，川芎要用到30克，细辛要用到10克，以及麻黄要用到15克，这几味剂量少了，效果都会差。

患者头痛缓解，胃胀、腹胀、打嗝现象基本消失，但脚部水肿仍有。说明方药已起效，配合的制剂也起到作用。二诊在效不更方的基础上加入泽兰、益母草这组消利脚部水肿药对。

随后的复诊中，患者头痛虽偶发，但不再有头痛欲裂情况，脚水肿情况逐渐缓解。继续坚持效不更方治疗。