鞠牛 | 社区环境互动作用下的健康公平实现机会及社会条件——基于追踪数据的分析

鞠牛，中山大学附属第七医院临床医学人文研究中心，主要从事社会医学、行为健康研究。

E-mail:juniu@sysush.com

摘  要：我国卫生健康事业的重心已从缩小健康不平等向实现健康公平转变，但存在哪些实现机会尚缺乏充分讨论，本文基于社会生态学理论衍生出环境互动视角加以探究。通过对中国劳动力动态调查（CLDS）2014年和2016年连续两轮追踪数据建立多层次混合效应模型进行分析，发现人们参与社区环境互动会对健康公平有重要促进作用，但这种作用更可能在健康公平状况相对较差的条件下产生，例如教育差异下的健康公平及农村地区的健康公平。这反映出我国社会的健康公平尚处于可初步改善状态，民众对环境互动的参与需继续加强才能扩大机会效用。进一步地，从浙江省相关政策实践案例中总结出不同层次的互动改善措施，综合考虑大众健康活动需求，加强环境设施的有效利用，应成为健康公平政策的重要发展方向。

关键词：健康公平；社会生态学理论；环境互动；实现机会；社会条件

随着人类社会的发展进步，健康不仅意味着个人生活中的基本权利，更代表着一种社会发展和进步所必须建立的社会正义，如何实现健康公平已成为社会繁荣发展乃至全球健康的重大挑战^【1】。在我国，尽管国民健康水平在社会经济发展的推动下有所提高，但健康状况和资源的分布都明显存在人群和地区间差异和不均，对健康公平产生较大的负面影响。国家近年来已陆续出台多项致力于健康公平的政策方针，卫生事业改革目标逐渐从新医改初期的基本公共卫生服务均等化，向更广泛地注重全民健康的公平化转变，中共中央、国务院于2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》，以及2019年制定发布的《健康中国行动（2019-2030年）》战略，都提出了要基本实现健康公平的发展目标。然而在国家健康战略布局的重心由平等向公平转型的趋势下，学界研究仍以健康方面的不平等问题研究居多。即便一些研究在问题论述中采用了健康公平的术语，实际却并未对平等和公平的概念内涵加以有效区分。这也使得健康公平实现机会的理解和解释容易被忽视，难以对相关政策的具体实践提供理论指导。

根据世界卫生组织（WHO）的定义，健康公平是指不论在哪种维度下，人群之间都不存在不公平的、可避免或是可补救的健康差异；当人人都能够在健康和福祉上具有充分潜力时，就能实现健康公平。其中，公平的意义在于获得机会是由理应满足的需求决定，而不应受到社会地位特权的影响^【2】。在经验研究中，健康公平也通常被视为不同特征的人群之间不应存在系统性以及潜在可避免的差异^【3】。由此可见，健康的不公平虽然也指涉健康的人群差异，但作为研究问题则与健康不平等有着不同的侧重点。在概念内涵上，健康不平等主要指群体间客观存在的健康状况差异，而不公平则更强调不合理或不公正的不平等，依赖于价值判断^【4】。在影响因素上，健康不平等问题主要涉及相对独立的社会经济因素，而健康公平背后的因素往往从更为广泛和综合性的视角来看待，将不公平现象视为人们在社会、经济和环境等多方面因素共同导致的健康差距^【5】；在研究问题上，平等概念下的健康研究更关注负面的不平等问题，例如不同社会经济特征人群的健康差异性，“公平”则更关注健康可及性的机会公平，主张社会成员应享有同等机会达到自身最佳的健康状态^【6】。因此，在健康公平政策不断发展推进的当前趋势下，研究应将主要关注点从健康不平等的形成机制转移到健康公平的实现机会上。换句话说，当公平越来越多地取代不平等作为研究问题的核心概念时，如果分析目标还局限于导致健康差异的不平等因素，将难以深入阐释如何在健康领域实现公平这一更为重大的社会发展结果。

综上所述，本文重点分析健康公平的实现机会，即存在怎样的驱动力能让更多处于健康资源劣势的人群可能通过大众化途径有效提升健康水平，弱化社会地位差异对健康的负面影响。这种途径能否有效形成，主要取决于机会结构的两大基本要素——行为与环境，本文将借助社会生态学的理论为健康公平机会的经验分析建构概念基础。社会生态学以解决健康决定因素的复杂性和相互依赖性问题为主要目标^【7】，属于应用社会科学范畴的理论。其理论核心是将社会环境视为一个生态系统，强调人的行为与环境在系统中的相互联系和影响，任何个体的行为都受到多个系统和群体的支持和作用^【8】。根据社会生态学在人与环境之间关系的理论要义，本文将行为与环境要素整合成一个具有交互特征的概念——环境互动，用于理解和界定健康公平机会。研究尝试回答以下问题：环境互动通过何种方式为社会的健康公平提供机会?这种机会的实现取决于怎样的社会条件？本文将利用全国代表性样本的追踪数据对上述问题进行实证分析，并结合当前的政策实践内容探索健康公平机会的改善方向。

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（一）政策实践对健康公平的机会作用

改革开放以来，我国政府一直不断加大卫生事业改革力度，不仅优化了医疗资源配置和利用模式，也为党的十八大以来不断明确的“健康中国”发展战略提供了重要的制度基础。医疗卫生及健康相关政策由此成为健康公平机会研究最主要的关注点，其理论逻辑在于，如果政策对低社会经济地位群体的健康更为有利，则说明其措施能够改善健康公平^【9】。按照不同的研究目的主要分为两类，其中一类侧重于政策的执行或实施对健康公平的作用效果。有研究基于新医改后不同时点的数据，评估了改善初级卫生保健能力的政策对健康公平状况的总体影响，发现有利于提高不同收入群体间的健康公平，是实现全民健康的有效途径^【10】。有研究关注城乡医保统筹制度，发现该制度显著降低了医疗服务和健康方面的机会不公平^【11】。还有学者对多国政府的医疗卫生支出责任模式进行比较研究，认为国家的社会医疗保险责任要和地方政府的参与相结合来促进医疗服务筹资和机会公平，才有利于健康公平的实现^【12】。

另一类研究则聚焦于特定类型的健康公平如何在相应的政策中得到改善。例如对于户籍和流动人口之间的健康公平，研究发现流动人口的健康劣势主要源于异地医疗对参保地点和医疗距离的制约，基本医疗保险制度则一定程度上弱化了这种健康差异^【13】。还有研究关注老年健康公平的实现机会，发现城镇职工医保和居民医保发挥了积极作用，但调节效果可能因制度间的保障水平和实现机制不同而存在差异^【14】。罗能生等则关注城乡健康公平，从健康的状况、服务以及筹资等三个方面建立指标体系，采用空间计量经济学方法进行分析发现，城乡健康公平主要取决于外商直接投资和新农合的人均筹资水平等方面的政策效果^【15】。

然而上述研究主要分析政策对健康公平的结构性影响，不同程度地忽视了个体行为在健康公平机会实现过程中的建构作用。当综合考虑不同层次因素影响时可以发现，个人健康状况更多取决于具体的健康行为选择而非结构化保障^【16】，例如体育锻炼和社区参与为主的生活方式被证明是比分层结构地位更为直接的健康公平因素^【17】。这意味着健康公平的实现机会不仅源于宏观政策，也可能通过个体层面的健康行为或能力产生。有研究发现，体育锻炼对心理抑郁状况有较强的抵抗作用，且主要对教育、生活水平及社会地位处于劣势的人群作用显著，从而增进了健康公平^【18】。一项研究综述表明，健康素养在社会经济地位与健康相关行为、结局、服务利用等诸多要素之间，都起着重要的中介作用，对于健康方面的社会经济差异及风险而言是一个可改变因素，有助于更广泛地实现健康公平^【19】。但评估个体行为对健康公平的作用时，也不得不考虑到具体效果取决于周围环境所能提供的条件。研究表明，环境污染和社区的体育锻炼适宜性、设施丰富性影响规律性体力活动参与^【20】；良好的社区锻炼物质环境和社会环境对推动居民参与其中发挥着重要作用^【21】。因此，对健康公平机会的分析应将政策视角从宏观层面适当下移，关注行为及其环境条件对健康公平的共同作用。

（二）互动视角下的健康公平机会

个体行为和环境作为健康公平机会要素并非独立存在，因此健康公平机会的分析关键在于如何理解两者的共同作用，其理论依据可借鉴社会生态学对两者之间关系的诠释和应用。该理论是借用生物生态学概念和方法，将人类社会作为生态系统进行研究的一种范式和分析框架，核心在于强调人与环境之间的关系，并将其与不同学科的研究结合起来进行更为广泛的概念化^【22】。在社会科学领域的应用最早可追溯到以帕克（Robert Park）为代表的芝加哥人类生态学派的社区研究，此后逐渐发展为反映了跨越微观、中观和宏观社会层面分析的人类与环境交互的广泛概念^【23】。

社会生态学对人与环境关系理论的发展大体呈现出两种路径。一是从社会生态系统论的角度分析环境对个体行为和健康的影响，为行为干预规划提供了多元化视角的分析框架，起初用于分析儿童成长发育的内在和外在环境因素^【24】。根据个体的发展与周围环境之间的互动频率和联系的密切程度，理论模型从内外环境的单一划分逐渐发展为由内到外的多个层次，并在具体应用领域进一步细化^【25】。社会工作领域的代表人物扎斯特罗（Charles Zastrow）在既往理论发展的基础上总结性地提出人与环境一体化的生态系统论，认为个人作为微观系统也属于生态系统的一部分^【26】。二是从生态地理学的角度出发，强调人与环境相互作用对健康及相关行为的促进，提出两者关系的和谐程度是健康的重要影响因素，需同时改善才能促进健康^【27】。因为人不仅能调整自身行为以适应环境变化，也能为行为提供条件而改变环境，例如利用材料、能源、知识实现资源创造和转化^【28】；但环境也可能改变行为模式，尤其是身体行为会被已有环境所形塑^【29】。在这种交互作用下，人既可能通过积极互动使得环境或适应情况得到改善^【30】，也可能无法改变环境而被动适应^【31】。

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上述两方面理论应用的发展过程共同之处在于，都倾向于将人和环境作为一个整体来看待，且这种整体性只有通过行为与环境的互动，才能持续稳定地实现社会生态学理论所倡导的人与环境相互作用关系的意义。在现实中也存在许多利于身心健康的环境设施使用率偏低的情况，例如一些具有商业消费属性的大中型运动场馆、商场以及游乐和娱乐场所，因规模较大导致运营成本偏高，限制了普通民众的健康行为需求和参与度。这说明行为与环境因素均无法独立地衡量健康公平机会，而互动既能反映人际关系的非正式制度作用，也能以社会环境条件为中介，体现出政策作为正式制度的影响，更准确衡量不同健康差异的人群能多大程度被纳入健康生态系统从而促进健康公平。

（三）研究假设

基于上述分析，本文将健康公平机会理解为健康利益相关者与环境之间以不同方式进行的互动。在实证层面，社区无疑是考察行为与环境互动的最佳落脚点。首先，社区作为一定空间内人群的共同生活体，是个体最主要的社会生活空间载体，其环境特征与人的健康和福祉紧密相关。其次，社区体现个人与制度互动的重要场域，对人们的行为、观念和身心健康产生综合性的影响。已有研究发现，增加个人的体育文化活动参与度，以及促进社团组织建立来优化参与体验，是社区健康设施提高个人健康水平的重要中间机制^【32】，说明环境的健康效应一定程度取决于个体行为对环境的介入情况。互动意味着环境和个体对健康促进过程的双向参与，其健康公平实现机制在于，社区环境可以为个人健康行为提供更多的条件，而环境互动频率越高意味着能吸纳更多社会地位和健康资源处于劣势的人群参与，从而促进健康公平。由此提出如下假设：

根据社会生态学理论的社会生态系统观，健康公平机会的实际作用很可能还会受到外部层次系统的影响。在影响健康的宏观结构背景方面，最大的差异来自城乡二元经济结构分割与不平等，有必要基于城乡差异对环境互动的健康公平机会作用进行比较分析。由于农村社区的健康环境的完善程度会低于城市，健康设施有限的情况下使得其利用和互动会更为集中。加上农村居民的生活方式和人际关系更具有熟人社会的特征，使得健康环境互动能够更广泛地纳入参与人群。也有研究发现，农村地区社会网络对健康的作用要大于城市地区^【33】。由此提出如下假设：

（一）研究数据

本文利用追踪数据特征的面板数据集，以社区不同类型的健康相关设施使用情况作为健康环境互动的代表性因素，探究其对健康公平机会的实现所发挥的作用。分析数据来自中山大学社会科学调查中心主持的“中国劳动力动态调查”（China Labor-force Dynamics Survey，CLDS）。该调查采用多阶分层概率抽样的方法，涵盖全国绝大部分省级行政单位（港、澳、台以及西藏、海南除外）的劳动年龄阶段或具备劳动能力的城乡居民，具有较好的全国代表性。调查每两年进行一次，不仅包含各调查时点样本的横截面状况，还能对每个样本进行多个时期的追踪。相比仅采用单个时期的截面数据，追踪数据能够较大程度控制不可观测异质性导致的混淆因素作用以及个体层面的动态变化，使得分析结果更具因果性。由于仅2014年和2016年的数据同时包含了研究问题所需的一些关键自变量和因变量，本文将选取这两期数据进行分析。此外，老年人群的生活方式与中青年人群存在较大差异，对环境互动的参与也更可能受自身健康问题及风险的限制，与研究问题所假定的因果方向不符，本文将分析样本限定在16~65岁的劳动力年龄阶段。

（二）变量及测量

1. 因变量

鉴于健康概念内涵的广泛和多样性，本文从一般健康（general health）和心理健康两个维度考察其公平状况。前者通常采用自评健康来衡量，是社会科学研究中最为常用的健康指标，在问卷中以五等级定序变量的形式来测量。心理健康的测量题目为“因为情绪问题影响到工作和生活的频率”，同样划分为五个等级。自评健康不依托任何情境和前提，完全由受访者根据自我感觉来评估，心理健康测量则包含相对具体的情境，测量目标更有针对性，为本文研究结果的稳健性提供参考。在分析模型中，自评健康和心理健康均按从1-5的整数正向编码，数值越高代表健康状况越好。由于线性分析结果在复杂模型中更易于解释，两者均作为定距变量处理。

2. 自变量

自变量按不同的测量层次分为两类。一类是个体层次变量，主要是对健康有重要影响的社会分层核心指标。分析此类变量对健康的影响可观察不同地位人群之间的健康公平程度。本文采用教育和收入两个维度来界定社会地位差异，前者是社会地位和健康能力的双重反映，这里将个人最高教育获得层次量化为受教育年限；后者则侧重经济不平等因素对健康公平的影响，采用调查年份前一年的个人总收入作为测量指标，并在模型中作对数化处理。鉴于健康公平概念体系侧重于理解健康的人群差异，教育和收入在本文中代表不同水平的人群而非影响因素，且两者之间本身就存在较强的关联性，因而不会像许多研究那样同时加入模型。但模型中会加入医疗保险、工作经历等经济因素作为控制变量，以降低遗漏变量偏误。

另一类则属于衡量个体行为与环境互动的宏观层次变量，即社区环境互动，采用与普通民众的健康生活方式联系较为紧密的公共设施使用频率进行测量。此类变量同时考察了健康的大型环境设施的建设配置和实际利用两方面信息，因而能够有效衡量健康环境互动的情况。本文在问卷中选取运动场、广场和游乐场这三种与健康行为相关的环境设施的使用频率来测量，涵盖身体锻炼、休闲、娱乐等不同的健康生活情境。频率从低到高也分别按照1-5的整数赋值，如无相应设施则赋值为0。该测量方式关注宏观制度和个体行为之间的影响而非单方面的作用情况，一定程度避免制度运行和个人行为倾向背后的复杂因素带来的内生性偏误。

3. 控制变量

控制变量主要包括性别、年龄、婚姻状况、有无医疗保险、是否为城市社区等。考虑到就业方式的多样性，还控制了是否有工作经历。此外，控制变量还包括区域变量，根据我国区域经济发展水平和地理位置将样本所在省份划分为东部、中部、西部和东北四个地区。

（三）分析方法

由于社区环境互动的相关变量属于高于个体层次的社区层次变量，本文采用包含时间效应的多层次线性模型进行分析。多层次模型优势在于允许个体层次自变量在第二层次单位之间有不同的截距和斜率，有效区分了不同社区的环境互动对健康公平的作用差异，避免普通线性回归忽视社区间差异所造成的估计偏误。该方法也可用于面板数据的建模，且不受样本被追踪次数的限制，从而最大限度地利用数据信息，适合估计不因时间发展而产生较大变化的变量。这些分析优势都与本文的数据和变量特征十分契合，有利于实现本文研究问题所对应的分析目标。

模型由两个层次构成，层一模型以个体的每次观察记录为分析单位，同时控制观测时点的时间效应，考察不同社会经济地位人群的健康公平；层二模型则以社区为单位，且包含了社会经济地位人群特征作为层一变量和环境互动作为层二变量之间的交互作用，用于分析环境互动对健康公平的调节性影响，以此来评估其作为健康公平机会的作用。这一层次为随机斜率和截距的估计，即假定这种影响和机会作用在不同社区间具有异质性，且不同社区人群的平均健康水平也存在固有差异。模型的具体设定如下：

层一模型：

其中，i表示受访者个体，Health_ijt表示社区j的个体i在年份t的健康测量值；SES标识了个体的社会经济地位群体特征，本文特指不同的教育年限或家庭人均收入水平；time是调查年份，在模型中作为时期变量加以控制；Control则代表了一系列微观和宏观特征下的控制变量，包括上文所述的一系列社会人口学指标、社区的城乡类型、区域类型^【34】等。

层二模型：

层二模型包括对随机斜率β1j和截距β0j两个部分的估计。PU_jt，SU_jt，EU_jt分别表示社区j的运动场、广场、游乐场这三类健康环境配置方面的互动因素。

（一）描述统计

表1提供了分析样本在不同时期的变量和数据信息。2016年的个案数占2014年的86%，两个年份的数据中都只占总样本社区数的80%左右，说明存在一定的追踪样本损耗和部分样本被替换的情况。两个时点的数据既有纵向追踪性，也一定程度具有截面异质性，有利于减少相同个案在不同时点的自相关情况，具备将两个年份样本合并分析的可行性。受访者的平均年龄在43岁左右，一半以上为女性。比较不同时点的样本可以看出，社会整体的教育和收入水平都有所提高，医疗保险的比例也在增加，但自评健康水平在下降，心理健康水平反而在提升。健康变量的均值都在3以上，超过了中间水平。环境互动方面，各类社区健康设施的使用频率都在上升，但总体而言并未达到较高水平。游乐场的使用频率值低于1，说明许多社区可能较少配置相应设施。为减少某类设施在部分社区较为匮乏造成的偏误，且许多社区很可能配备多种设施，几类环境互动情况将同时加入模型，综合分析各类型的环境互动对健康公平的影响。

（二）不同环境互动和人群差异下的健康公平实现机会

表2显示了总样本中环境互动对健康公平影响的分析结果。Wald卡方值显著，表明模型整体上有统计学意义。随机斜率的估计结果显示教育和收入的斜率方差数值微小（基本在小数点四位以后），但似然比检验的卡方值高度显著，仍能够说明该模型与不含随机斜率和截距的普通线性回归模型相比具有统计学意义，不应忽视社区差异对健康公平产生的随机影响。教育和收入在模型中对两种健康因变量的影响都十分显著，说明无论对于自评健康还是心理健康，不同教育或收入人群之间都存在健康不公平。在大部分模型中，运动场、广场和游乐场的使用频率对健康有不同程度的正面影响，表明环境互动对个体健康有促进作用，支持了环境互动的健康促进假设。

在教育差异人群的健康公平模型中，交互项大多显著且影响方向为负，说明环境互动能弱化不同教育人群的健康差异，有利于健康公平，证明了环境互动的健康公平调节假设。具体而言，运动场和游乐场的环境互动主要有利于自评健康维度下的健康公平，而广场和游乐场的环境互动则更多是利于心理健康维度的健康公平。在健康公平机会差异方面，广场在通常情况下应更具大众化和日常生活关联性而易于产生环境互动，但在模型中广场互动的机会作用没有呈现更多优势，未能充分支持健康公平机会差异假设。

在收入差异人群的健康公平方面，交互项的影响普遍较弱，仅广场使用频率的交互项在P<0.1的水平上显著，这一结果支持健康公平机会差异假设。但总的来说环境互动对收入人群的健康公平调节效果较弱，未能充分证明环境互动的健康公平调节假设。此外，城乡差异对健康的影响在收入差异人群的健康公平模型中较为显著，在教育差异人群的健康公平模型中则不明显，原因很可能在于健康水平的城乡差异有相当一部分被教育的城乡差异所解释，而收入则更多是独立地对城乡健康差异产生作用。

（三）健康公平实现机会的城乡差异

为了进一步考察健康公平机会的城乡差异，本文将城市和农村样本分别建模进行比较分析。首先来关注教育差异人群健康公平机会的城乡差异（表3）。模型中大部分个体层次变量的影响依然显著，且无论是自评健康还是心理健康，农村的不同教育人群健康差异都大于城市。环境互动因素大多在分样本中不显著，只在农村样本发现游乐场使用频率与教育的交互项显著，说明环境互动对健康公平的机会影响主要存在于农村地区。这一发现支持了健康公平机会条件假设，即农村社区的社会背景条件能使环境互动更大程度地产生健康公平机会。此外，总样本模型中运动场使用频率对个人自评健康以及不同教育人群之间的健康公平都有促进作用，但在分样本模型中并未体现。

然后关注收入差异人群健康公平机会的城乡差异，分析结果如表4所示。和教育人群差异的健康公平情况类似，仅农村样本中存在环境互动对健康公平的影响，再次支持了健康公平机会条件假设。其中主要表现为广场使用频率与收入的交互项显著为负，说明对广场的环境互动是健康公平的重要机会，这与总样本中的相应结果一致，印证了健康公平机会差异假设的合理性。在分样本的模型结果也发现，收入人群差异的健康公平要比教育人群差异的健康公平更难以调节。

（四）基于健康集中指数的城乡比较分析

虽然模型分析结果表明了环境互动总体而言有利于健康公平，但在不同的健康公平类型和作用条件下，健康公平实现机会都存在异质性。对于教育差异下的健康公平的机会，运动场及游乐场的互动利于自评健康公平，游乐场及广场的互动利于心理健康公平。对于收入差异下的健康公平机会，仅广场的环境互动略微促进自评健康和心理健康的公平。在城乡二元体制分隔的背景条件差异下，环境互动对健康公平的机会作用主要体现在农村社区，其中游乐场互动利于教育差异的健康公平，广场互动利于收入差异的健康公平。为进一步解释这两种异质性，本文采用健康经济学的集中指数法（Concentration Index，CI）建立健康不平等程度的宏观指标，分别比较健康集中指数在不同维度以及城乡、时期差异来探究背后的原因。

集中指数是衡量某一变量在另一变量内部分布不平等的指标，用于比较宏观层面的不平等程度差异^【35】，在健康经济学中常用于描述健康或卫生支出在社会经济地位人群之间的差异或不公平程度。计算方法是基于洛伦兹曲线的分析原理，将横坐标定义为按某种社会经济指标排序的人群累计百分比，纵坐标为以健康指标的累计百分比，由此形成的集中曲线和斜率为1的直线围成面积再乘以2，即为集中指数^【36】。集中指数有多种计算公式，其基本形式可以被定义为健康和人群差异等级分布中的分数秩（fractional rank）之间的协方差：

其中h为健康，μ为其均值，r为个体在特定人群差异等级中的相对位置，协方差表明集中指数由健康在地位差异人群之间的变异度来决定，取值范围在-1~1之间，数值越大说明好的健康指标越多地集中在地位水平高的人群，即存在正向的不平等。具体的计算采用数据分析软件STATA的conindex命令进行，并根据数据结构对社区层次的标准误进行聚类调整。

图1 农村和城市地区的教育差异健康集中指数及时间变化

图2 农村和城市地区的收入差异健康集中指数及时间变化

图1描述了教育差异的健康集中指数分别在城乡地区和不同时期的情况。可以发现自评健康的集中指数普遍高于心理健康的集中指数，且在大部分情况下两者都随时间变化而有所下降。农村地区的自评和心理健康的集中指数都高于城市地区。图2则描述了收入差异的健康集中指数的城乡和时期差异。与图1相比较可以看出，教育差异下的健康集中指数要普遍高于收入差异的健康集中指数。前者仅城市地区在2016年低于0.3，而后者最高也只是2016年农村地区与0.3持平。由此可见，收入差异相比教育差异所导致的健康公平问题程度会较轻，使得环境互动对收入差异的健康公平机会效用提升空间也相对减少，以至于收入差异的健康公平更难调节。类似的，对于教育和收入差异下的健康集中指数在不同年份情况，农村地区都明显高于城市地区，意味着环境互动对健康公平的作用空间在农村地区更大，印证了环境互动的健康公平机会作用主要在农村社区的发现。另外，从健康集中指数的时间变化情况来看，教育差异的健康指数大多随时间变化而下降，收入差异的健康集中指数以上升趋势为主。这意味着尽管收入差异的健康不平等程度相对较低，政策仍需关注如何通过环境互动改善收入差异人群的健康公平。

（一）个案背景介绍

数据分析证明了环境互动对健康公平具有重要的机会作用，但也提示可能存在一些问题制约环境互动的充分和有效运行，压缩了机会的边际效用，需进一步探索能够改进相关问题的政策实践方向。由于政策内容、实施方式以及社会背景的多元化和复杂性使得有效措施难以详尽列举，本文以“健康中国”省域示范区浙江省为个案，选取该省范围内促进环境互动方面的典型健康治理举措来加以诠释。

浙江省的经济发展和人群健康水平都处于全国前列，2021年被国家卫生健康委确定为当时国家健康影响评估制度建设唯一省域试点。2016年《“健康中国2030”规划纲要》发布以后，浙江省随即出台《健康浙江2030行动纲要》及相应的考核和实施方案，并将其与乡村振兴、富民惠民安民等地方重大发展行动结合起来^【37】。浙江省的健康治理不仅有高质量的经济发展和公共财政能力作为支撑，而且在不同层次的政策实践中都注重将健康环境建设有效服务于大众，对提高环境互动的健康公平机会作用具有重要的政策参考价值。本文将从微观、中观、宏观三个层次分析环境互动如何可能在实际政策过程中得到改善。

（二）微观层次实践：社会化服务提高环境互动参与能力

在数据分析中，较多观察到的是广场互动对健康公平的作用，而游乐场和运动场的环境互动作用相对欠缺，说明当前更多是广场这样参与成本和能力门槛较低的环境能让不同社会经济地位人群普遍参与互动。相比之下，运动场和游乐场很可能因具有专门健康或娱乐用途设施，社会经济地位较低者往往缺乏参与所需的互动能力或资源，如体能、技能以及经济投入等，无法在相应的环境互动中获得健康收益。因此在微观层次上，提升环境互动对健康公平的机会效用需增强大众对健康环境的参与和利用能力，尤其是在体力活动方面。然而此类健康资源属于非物质且潜在的健康需求，难以在宏观的政府调控和商业化的市场运作中得到普惠性的配置。在浙江省，高校作为非营利性、教育性和专业性的社会组织，利用自身的组织和专业资源很好地承担了此项职能，发挥了重要的健康治理作用。例如，浙江农林大学作为国家认证的户外运动培训基地，采用高校、社区、市场多方合作的方式，积极为社会民众提供体育资源服务和专业化指导。研究表明，这种高校专业主导与市场和社会相混合的服务模式，有效激发社区居民户外运动需求和能力，利于促进身心健康，具有可借鉴性和推广性^【38】。

（三）中观层次实践：综合体建设拓展环境互动场域

本文发现教育差异的健康公平实现机会要大于收入差异的健康公平，说明环境互动主要有利于调节不同健康人力资本人群的健康，但未能较好地平衡不同收入人群的参与机会，要进一步提升健康公平作用空间，无差别吸纳多种社会地位差异模式下的人群。在政策实践上亟须加强中观层次的环境建设，广泛兼顾人力资本和经济资本差异人群的健康需求。国家近几年出台了健康产业发展政策为相应的改善措施提供了启示，例如2016年发布的《国务院办公厅关于加快发展健身休闲产业的指导意见》在体育方面强调健身休闲服务综合体的建设。浙江省以第19届亚运会成功申办为契机，以杭州为中心向周边地区辐射，促进全民健身和旅游等多个健康服务综合体项目建设，具体形式包括体育公园、全民健身中心等，强调普惠性和减少商业化^【39】。这些举措也充分利用了当地的环境资源和经济技术发展优势，有效整合不同功能的空间和环境资源，从而扩大互动场域，使得更多健康差异模式下的人群能够参与其中。

（四）宏观层次实践：环境设施优化利用提高环境互动强度

对于环境互动的健康公平机会作用主要在农村地区，背后的原因很可能与农村地区的健康环境设施相对稀缺，但社会的人际关系较紧密有关。在这种情况下，环境互动易于在不同地位人群参与下趋于饱和，增加了健康公平的实现机会。这提示城市的环境资源有待进一步释放，因而在宏观层次上，政策实践应从环境设施优化配置入手提供更多环境互动条件，缓解健康活动需求和环境设施不足之间的矛盾。国务院于2019年发布《关于印发体育强国建设纲要的通知》，提出加强各类体育场地设施向社会开放的倡议。浙江省的人均体育场地面积位居全国前列机关企事业单位的体育场地设施占据较高比例，所在的位置往往人口集中但外界可利用条件设施有限，具备了充分的释放潜力。政府也一直致力于单位设施开放的机制改革和创新。《浙江省人民政府办公厅关于推进机关企事业单位体育场地设施向社会开放的实施意见》就执行中的管理问题及开放形式提出具体措施，包括优化开放方式和预约制度、明确职责分工、导入多方资源等，为今后向全国推广提供了启示和借鉴^【40】。

（一）研究结论

在全民健康对社会和谐稳定的意义和作用不断增强的背景下，健康公平已成为我国最为重要的社会发展目标之一，但在实证层面更多是以不平等的负面问题形式被关注和研究，缺乏对公平机会的正面关注。本文从环境互动视角理解健康公平机会，分析社区健康环境设施使用情况作为行为与环境互动的机会结构对健康公平的作用。研究发现，社区健康环境互动总体上有利于健康公平，其中教育差异的健康公平比收入差异的健康公平更易受到环境互动的正向调节；但具体到机会实现的背景条件，环境互动的机会作用基本体现在农村地区，游乐场和广场的互动分别能够促进教育和收入差异下的健康公平。综合数据和理论分析，本文认为，环境互动对健康公平的促进作用更可能在健康公平状况相对较差的环境产生；当健康的不平等程度处于相对偏低的状态时，环境互动的机会作用空间会有所压缩，也就难以有效促进健康公平。

上述结论揭示了我国社会的健康公平作用空间仍存在较大的制约，只能在健康公平问题相对严重的情况下加以初步改善，难以持续扩大机会效用。主要原因在于公共健康设施尚未得到充分利用，难以满足不同社会地位差异人群对高质量健康生活的需求。笔者以浙江省的健康治理为例，从政策实践角度对健康公平实现条件加以诠释，总结出不同层次的改进方向：微观层次上，注重将具有专业资质的社会组织与市场和社区有机结合，提高大众对健康环境的参与和利用能力；中观层次上，加强健康环境综合体建设，以广泛兼顾不同类型健康资源差异人群的健康需求；宏观层次上，促进环境设施优化配置，缓解健康活动需求和环境条件不足之间的结构性矛盾。

（二）研究意义和发展方向

本文从生态社会学角度考察了如何从人与环境关系的角度去改善健康公平，为政策方向和效果的改善提供了确切的参考。在当前社会复杂的不平等结构下，健康政策需切实关注行为得以实施的条件及环境设施利用的有效性和普惠性，笔者对此提出以下建议。首先，政策实践主体的责任基础和形式要多元化。尤其是大规模、综合性的公共健康设施，应根据具体的项目板块特征适当引入不同经济体制背景的投资和经营主体，分散公共资金投入风险和政府财政负担。其次，健康环境的规划要贴近民众具体的健康活动需求，充分发挥社会组织和社区在推动社会的健康公平发展和创新健康治理体系的综合性平台作用，打造更多减少大众参与成本、有效服务民生的健康环境条件，减少不合理建设造成利用率过低的问题。再次，公共健康设施的运营组织结构和相关业务人员能力应进一步优化，引进市场开发和公益推广并重的专业人才，同时根据现实发展情况积极开展管理人员的专业培训，从专业人力资源角度提升环境互动。

本文的研究结论综合性地反映出了健康公平与社会、经济、环境的复杂关联，证明了将社会健康问题的关注点从健康的不平等因素转移到健康公平机会的重要性。研究优势在于，互动的分析视角将微观个体行为和宏观环境因素在中观层面有机结合，减少了单方面作用过程中不可观测因素造成的内生性干扰；基于追踪数据的分析结果体现时序性和累积性，较大程度排除社会公平因素与健康之间存在反向因果的可能，因而能够为健康公平政策确定发展方向和实施目标提供了更为科学的依据。

当然，研究也不可避免地存在着一些局限。首先，受到研究变量信息的限制，在多轮次追踪数据中仅采用中间的两轮数据进行分析，无法评估更长的时期跨度下所需考虑的问题。例如健康公平的作用可能存在一定滞后效应，以及环境的发展也会改变人们与之互动的情况等。其次，分析所涉及的变量信息不足以涵盖更为广泛的健康行为及其环境互动，未能考察更多健康环境设施的互动情况，尤其是各类医院、卫生站等医疗服务机构，以及更多的休闲文化场所等，需结合空间地理信息进一步加以研究和评估。另外，研究对健康公平机会的评估更多是在机会是否发生的可能性上，尚需准实验研究、政策干预研究等更科学的方法来精确测量环境互动的影响。以上不足都有待更为详尽的数据和科学的研究方法加以改进，为健康公平的可持续发展以及科学的政策评估提供助力。

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编辑 | 敬怡菲

审核 | 刘今、李玮农

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