病史简介：
患者为83岁女性，主诉“间断胸闷、气喘3月，加重5小时”。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心力衰竭，心功能IV级（killip 分级）；脑梗死；高血压 3级 很高危；肺炎，I型呼吸衰竭；中度贫血。
术前检查：
超声检查 主动脉瓣退行性病变；主动脉瓣重度狭窄，伴轻度关闭不全，主动脉瓣峰值流速517 cm/s，压差51 mmHg；二尖瓣后叶及后瓣环钙化；二尖瓣轻度狭窄，并轻度关闭不全；室间隔基底部增厚，致左室流出道流速增快；升主动脉增宽；二尖瓣少量反流；肺动脉瓣少量反流；左室舒张功能减低、收缩功能正常；右心收缩功能正常。
冠脉CTA LM未见明显狭窄，LAD全程严重钙化，中远段可见约70-95%弥漫性狭窄，远端前向血流TIMI 3级；LCX全程严重钙化，中段可见约70-80%狭窄，远端前向血流TIMI 3级；RCA全程严重钙化，后降支近中段可见约60-70%狭窄，远端前向血流TIMI 3级。
造影诊断：冠脉狭窄，三支病变（累及LAD、LCX及RCA）。
主动脉CT CT评估结果
主动脉瓣环平均直径21.1 mm；左室流出道平均直径19.9 mm
瓣上6mm/8mm预估可扩开空间周长分别为65.8mm/72.6mm
STJ 26.7 mm；主动脉窦26.9*25.2*29.1 mm
左冠高度10.5 mm，右冠高度14.0 mm
主动脉瓣钙化情况
瓣环角度58°
血管入路及解剖结构
策略制定：
三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，重度狭窄并轻度关闭不全，瓣叶增厚，重度钙化，钙化主要分布于瓣叶上。收口型流出道，建议控制植入深度，降低传导阻滞风险。左冠高度低，瓣叶长度高于左冠开口下缘，窦宽相对瓣膜小，左冠风险不可排除；右冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对瓣膜小，右冠风险低；综合评估，左冠风险不可排除，建议球扩和可回收极限位造影进一步明确冠脉风险。双侧冠脉存在钙化，建议术前造影。右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，可上20F大鞘；腹主动脉钙化溃疡，导丝等器械小心操作。穿刺点附近小分支，注意避开。瓣环角度58°，主动脉弓110°，大弯侧侧壁钙化，STJ/升主无扩张，建议使用圈套器辅助操作，降低损伤风险。室壁较厚，术中关注血压变化。 拟行术式：全麻下行经导管主动脉瓣置入术+冠脉造影+支架植入术。
术中操作：
术中取仰卧位，全麻，选取右侧股动脉为主入路，预埋2把血管缝合器并置入8F鞘管，穿刺左侧股动脉1次，预埋1把血管缝合器，置入6F鞘管，并穿刺左股静脉，置入6F鞘管。肝素化，经右侧股静脉管送入临时起搏漂浮电极至右室心尖部，连接临时起搏器。经右侧股动脉鞘管送猪尾造影导管至主动脉根部，顺利建立工作路径。根据术前CT、超声及术中影像学评估结果，沿超硬导丝送入18mm球囊至主动脉瓣口正中，快速临时起博140次/分，血压下降至50 mmHg时膨胀球囊同时造影，可见冠脉显影正常；因左冠脉开口较低，于左冠脉开口、LAD远端、LCX远端预埋导丝，送入30*12mm后扩球囊至左主干保护左主干，球囊膨胀良好，无瓣周返流；后沿超硬导丝送入预装好的VitaFlow® TAV21瓣膜，调整高低方位，缓慢释放并稳定于原主动脉瓣环，血压可维持在90/60 mmHg左右，行床旁超声检查提示，主动脉瓣峰值流速150 cm/s，平均压差8 mmHg，轻微瓣周反流。根部造影示膜释放形态良好，冠脉显影正常，轻微瓣周反流，手术圆满完成。
左冠术前造影
3.0mm✕12mm球囊输送到前降支近段
左冠术后造影
导丝成功跨瓣
输送系统到达指定位置
释放前造影
瓣膜释放至2/3时造影
瓣膜完全释放
完全释放后造影
术后超声
专家简介
刘丽军
邯郸市第一医院
硕士，主任医师，现任邯郸市第一医院心内五科主任，方向为心脏介入治疗，擅长冠脉支架植入术、永久起搏器植入术、房颤和阵发性室上型心动过速射频消融，年心脏支架植入病例数达800余例，以第一作者或通讯作者发表核心期刊30余篇，以第一主研人获得河北省医学奖一等奖一项，邯郸市科技进步二等奖两项，河北省中医药管理局医学三等奖一项，是河北省“三三三”一层次人才。
孟利民
邯郸市第一医院
博士，副主任医师，副主任，硕士生导师，河北省“三三三”人才工程第三层次人才，2008年毕业于中国医科大学临床专业心内科，后于河北省邯郸市第一医院心内五科工作，工作以来，独立救治患者近5000人次，参与介入手术治疗10000余例，成熟掌握冠脉支架植入治疗、起搏治疗、先心病介入治疗及心电生理检查及射频消融治疗，参与完成20余例经皮主动脉瓣植入术；为邯郸市房颤中心联盟质控专家组副组长，河北省电生理学会心电分会第二届委员，河北省健康学会心血管病管理分会第一届委员。
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