Hey guys，瑞蓝透明质酸（HA）填充剂家族由两种不同且互补的交联技术设计而成；NASHA™和OBT™/XresHAn™。这两种技术结合在一起，可以生产出各种各样的产品，每种产品都具有独特的凝胶强度/坚固性和灵活性。NASHA凝胶（Restylane和Restylane Lyft™；Galderma，Uppsala，Sweden）通常具有高G 值（G'）的坚固性，而OBT凝胶（Restlylane*Defyne™，Refyne™、Kysse™和Volyme™；Galderma，Uppsala，Swedens）则更柔软灵活，这一点从它们的高xStrain中得到了证明。
瑞蓝Shaype™（HASHA；Galderma）是一种采用NASHA-HD™技术生产的新型HA注射剂，是瑞蓝产品组合的最新成员。NASHA-HD是NASHA平台的进化，它结合了更多的HA，并采用了更有效的交联，同时保持了相同的低凝胶修饰度。这使得产品更加均匀，与所有其他NASHA凝胶相比更坚固。HA的HA浓度为25mg/mL，G'为916 Pa（0.1 Hz），专为下颌整形和注射而开发。2023年，该产品首次在加拿大获得批准，用于下巴区域的临时增大。
尽管在同行评审的文献中发表了许多关于HA填充剂性能和安全性的临床论文，但在现实世界中，对特定产品或解剖位置的安全和优化治疗方法的临床指导更为有限。最近发表了一项关于使用凝胶科学区分面部解剖区域HA填充剂选择的国际共识。此外，2022年发表了关于使用透明质酸填充剂（瑞蓝“Eyelight™；瑞典乌普萨拉Galderma）进行泪沟再生的专家建议。本文旨在为下巴区域安全和最佳使用HA提供临床指导，并确定可能使用该产品的其他潜在面部区域。临床指导基于皮肤科医生和整形外科医生提供的建议，他们具有在现实世界患者群体中注射HA的临床经验。
下巴解剖学的基本方面
用于描述下巴的关键表面标志是颏前点——下巴上最向前突出的点；颏下点——最低处突出的点；以及颏顶点——颏前点与颏下点的中点。
下巴区域有丰富的血管网络，相互连接的动脉在个体之间的模式和位置各不相同。为下巴提供主要血液供应的颏动脉是下牙槽动脉的终末分支，起源于上颌动脉。唇下动脉和唇动脉也为该区域提供血液供应。颏下动脉是面动脉颈支中最大的支；它是在面动脉离开颌下腺并产生垂直唇动脉时出现的。图1A显示了下面部的肌肉和关键血管，而图1B和1C显示了颏肌和颏升动脉的摄影图像。颏肌为下唇提供主要的垂直支撑。它是一种锥形肌肉，其顶点起源于下颌骨的切牙窝，其内侧纤维向前内侧下降并相互交叉，形成圆顶状图案。颏肌的收缩形成了颏部的皮肤凹坑，切除可能会导致患者流口水，并可能影响义齿的稳定性。下巴和下唇的感觉神经支配是由颏神经提供的，颏神经是在下牙槽神经通过颏孔离开下颌骨时产生的。
图1
方法论
来自加拿大的九位专家（整形外科医生和皮肤科医生）在美容医学方面拥有丰富的临床经验，在临床研究人员和临床环境中都有使用HA的经验，他们于2024年3月召开会议，讨论了HASHA在下巴区的最佳使用方法，旨在简化和统一临床指导。所有专家就使用HASHA治疗下巴地区的建议达成一致意见，即构成共识；随后，这构成了本文所提供建议的基础。
建议
治疗目的
专家们一致认为，最佳结果取决于多种因素，包括患者的基线解剖结构、审美偏好（包括性别和种族考虑）、所需的矫正程度以及对治疗结果的期望。一般来说，在面部评估后，治疗目标应包括矫正骨支撑、改善下巴外观的突出和/或伸长（与面部整体成比例）以及轮廓。
患者期望
下巴的投影、形状及其对面部轮廓的影响是所有患者面部吸引力的重要组成部分。当下巴比例得到优化时，下颌线的外观和颏下丰满度也会得到改善。下巴后缩可能被认为不那么有吸引力，并与下巴矫正或伸长的愿望有关。在一项前瞻性、随机、对照、评估者盲法的临床研究中，接受HASHA治疗的受试者对注射后第3个月和第12个月的下巴形状（第3个月中：93%受试者；第12个月中：87%受试者）、下巴投影（第3月：94%；第12月：87%）和下巴轮廓（第3周：93%；第12周：82%）满意或非常满意。他们对外表的总体满意度（第3个月：92%；第12个月：81%），并让他们对自己感觉更好（第3月：79%；第12月：77%）。
HASHA是一种非永久性HA注射剂，因此，预计效果会随着时间的推移逐渐减弱。在一项前瞻性临床试验中，注射后3个月、6个月和12个月，使用Galderma Chin Retrusion Scale（GCRS）测量的盲法评估者反应率（反应者定义为GCRS从基线改善≥1分）分别为83%、80%和66%。临床经验表明，大多数寻求治疗以改善下巴外观的患者都希望下巴形状、突出和轮廓看起来自然，这样他们对整体外观感觉更好。患者可能会将自己描述为“下巴无力”，或者注意到他们的下面部长期缺乏轮廓；他们可能无法明确表示下巴是需要治疗的部位，但注意到他们希望改善面部平衡/比例。在寻求改善时，患者必须受到现实期望的支配，而不是通过社交媒体渠道获得的理想化图像。
患者选择
患者可能包括希望增大、重塑或矫正下巴后缩并需要快速恢复的非手术选择的男性和女性。Nikolis等人的研究²旨在根据关键的纳入和排除标准选择特定的患者，并在测量治疗效果时使用特定的终点来尽量减少偏差。主要终点是下巴投影的改善程度，这种影响的持续时间是使用GCRS以患者反应率来衡量的。然而，与研究人群相比，现实世界的患者群体更加异质，患者和治疗要求的差异更大。此外，在实际的临床实践中，治疗方案可能会更加优化，以满足可变的患者需求。专家组建议，对患者下巴的突出、形状和长度的评估应与其他结构（如嘴唇、大鼻孔宽度、下颌线轮廓以及鼻腔和脸颊突出）成比例。这也必须在患者的审美偏好以及性别和种族考虑的背景下进行。评估应确保患者了解治疗的性质，并对治疗结果有现实的目标和期望。专家小组还指出了评估先前治疗区域（如之前的植入物或注射剂）、询问最近的牙科手术以及就预期的暂时疼痛、肿胀和不适向患者提供咨询的重要性。
产品的使用
专家组认为HASHA是下巴区域增大的好选择，因为它具有高强度/坚固性（高G'）。该产品将在骨膜上深层注射，因此需要一种坚固的产品，能够抵抗由上覆组织和颏肌收缩引起的压缩（图2）。尽管HA很坚固，但可以模制和成型以达到所需的效果。
治疗方案
注射前
医生应遵循标准的无菌技术，以帮助防止交叉感染。这包括使用医用手套，并用合适的消毒溶液彻底清洁患者的面部，消毒溶液应延伸到下巴区域及其附近。治疗区域的化妆品应去除。患者应提供知情同意书，包括在休息时拍照，以及从正面、45度和侧面拍摄动画（微笑）。患者评估是注射前的重要步骤，Galderma面部评估量表可用于此目的。患者应在治疗计划中发挥积极作用，并就预期结果提供意见。一些患者可能会选择在手术后使用额外的疼痛缓解。
图2
治疗目的和注射方法
注射前，一些医生通过标记下巴中线以及水平三分之一来进行准备。对于男性来说，标记垂直内眦线也有帮助（图3）。最常见的手术侧重于圆下巴（传统上女性化的外观），使下巴变方/变宽（传统上男性化的外表），以及塑造下巴轮廓以改善后缩下巴的投影，或拉长下巴以平衡面部的中下三分之一，或上述方法的组合。根据治疗的目的是实现突出、伸长还是两者的结合，以及目的是实现传统的女性化还是传统的男性化外观，确定了不同的方法。不同的方法是：下巴投影，以改善下巴的前投影，创造一个传统的男性外观，可能有一个宽阔的方形底座；下巴突出，以改善下巴的前部突出和下巴后退的外观，创造出传统上圆润的女性形象；下巴伸长，增加下巴的感知长度，以平衡面部下三分之一和中面部，呈现传统的男性化外观；下巴伸长，增加下巴的感知长度，以平衡面部下三分之一和中面部，呈现传统的女性化外观；以及下巴突出和伸长，以改善下巴的前突出和感知长度，平衡下巴的中下三分之一，以获得传统的女性外观（表1）。注射指南见表1和图4。
图3
下巴区域有丰富的血管网络（图1A），医生必须对注射部位及其周围的解剖结构有足够的了解，以尽量减少血管内注射或压迫血管、神经或其他脆弱结构的风险。血管闭塞可能导致梗死、坏死、失明或中风。其他部分详细描述了如何使用透明质酸酶溶解注射错误的HA植入物的逐步方法。此外，鼓励临床医生在发生血管内眼科不良事件时与当地眼科医生进行安排。
产品剂量
首次治疗时，HA的优选最大体积为1 mL至2 mL，如果需要补漆，则可额外增加1 mL至2中mL。最初，建议使用保守的体积和治疗不足，而不是过度治疗。单独的补漆治疗将有助于达到最佳效果。产品体积要求因患者而异，应根据解剖结构（例如，下巴大小）和所需的矫正程度进行调整。在Nikolis等人的研究中，事后亚组分析显示，总注射量（初始加补漆）与产品相关不良事件之间可能存在临床显著关系：22.4%的中位注射量>2.8 mL的受试者报告了与产品相关的不良事件（包括疼痛），而中位注射体积≤2.8 mL的患者中有13.2%报告了此类不良事件。
表1
专家建议，通过使用上述较小的体积并在多个疗程中采取分阶段的方法来达到最佳效果，可以最大限度地减少疼痛。疼痛的发生被认为是由于产品放置在颏肌下方空间的骨骼深处造成的，因此由于颏肌的收缩，在面部运动时会引起疼痛。临床上，最初的注射终点可能是触诊时出现僵硬的颏肌，表明该区域适当饱满。在治疗前就可能发生的疼痛向患者提供咨询有助于他们为手术做好准备并管理期望。注射量越大，肿胀也可能越明显。最后，更浅层注射HASHA会产生轮廓不规则，不建议使用。
产品注射层次
专家建议在深部脂肪垫和颏肌下方的骨膜上注射HASHAA。必须小心避免意外注射或压迫颏下动脉。在血管内或附近注射后，可能会出现局部浅表缺血和坏死，并可能形成瘢痕。应避免肌肉注射，因为这可能会导致血肿和疼痛。
图4
注射技术
推荐的HA注射针与注射器一起装在纸箱中（共包装）。该包装包含一次性无菌TSK 27G超薄壁x¾英寸（19毫米）注射针。专家建议，使用钝针注射HASHA也是可以接受的，但使用钝针放置在骨骼上被认为是经验丰富的医生的一种先进技术。专家建议根据手术方法和面部解剖结构，使用1至4个注射点的推注技术。对于投影，将1个注射点定位在下巴中线的中心，或者如果首选稍宽的投影点，则将2个注射点放置在中线的两侧。对于伸长，沿边界将1个注射点定位在下颌骨下三分之一内的中线中央，或沿边界将2个注射点放置在下颌骨下四分之一内中线两侧（表1和图4）。
由于血管栓塞可能导致梗死、坏死、失明或中风，专家建议抽吸并保持>5秒，如果没有血液迹象，继续注射，同时认识到阴性抽吸并不能保证避免血管内针头放置。涉及2名女性的案例研究说明了HASHA治疗对下巴区域的视觉影响（图5和图6）。
图5
注射后护理
治疗后护理与其他HA填充剂所需的护理相似，患者应接受医生的常规标准护理。如果注射后治疗部位直接肿胀，可以在该部位短期敷上带有足够防护布的冰袋。纱布或其他材料也可用于保护皮肤免受直接热损伤。如果该区域仍因麻醉而麻木，请谨慎使用冰块，以避免热损伤。
现实世界中HA注射的其他领域
专家们确定下颌线是可能用HA治疗的另一个区域。以下是对建议的治疗方案、产品数量、产品植入、注射技术和注射后护理的简要描述。由于HASHA的高G'，下颌线最好采用保守的方法进行治疗，包括低产品量和矫正不足，而不是过度矫正。建议通过25G钝针注射到皮下层。随着骨膜注射的加深，下颌线的角度也可能得到加强/加宽。应小心，因为该产品最近才获得市场批准，这是一个标签外的领域。
根据个体患者的需求，医生可以使用整体方法来优化下面部，并使用具有不同流变特性的产品组合来平衡整个脸。除了下巴这种整体方法还包括下颌线、包括梨状窝在内的面中部和下颌前区的治疗。
图6
结论
专家建议使用HA治疗下巴区域，因为它具有高强度/坚固性，可以在较低的注射量下进行更大的矫正/投影/塑形。这对下巴明显后缩的患者尤其有益。HA还具有持久的效果和良好的整体安全性。根据患者的需求和治疗目的，应采用不同的方法和注射技术。对于传统的女性形象，重点应该放在下巴的圆润上，而对于传统的男性形象，下巴的方正或加宽是首选。
此外，塑造下巴轮廓可以改善退缩下巴的投影，下巴的伸长可以用来平衡面部的中下三分之一。在某些情况下，最好的方法是结合使用这些技术。除了下巴的治疗外，专家小组还认识到下颌线是现实世界中HA治疗的潜在区域。
表2总结了专家小组的建议。这些建议旨在为HASHA的最佳实践使用提供临床指导。进一步的临床经验将有助于深化我们的理解，并优化这种有前景的新产品在我们的治疗设备中的使用。
表2
今天的分享就到这里，最后别忘记点“在看”哦！~~
参考文献
1. Nikolis A, Beleznay K, Bertucci V, Kellett L, Metelitsa A, Pon K, Rivers JK, Salsberg J, Sinno H, Lazarova D, Bromée T. Expert Recommendations on the Use of a New Hyaluronic Acid Injectable for the Aesthetic Treatment of the Chin and Lower Face. J Drugs Dermatol. 2025 Jan 1;24(1):70-78. doi: 10.36849/JDD.8593. PMID: 39761147.
