Hey guys,前几天捋了一下后台关注粉丝的数据,发现几个很神奇的现象,居然有不少非医美科室的医生关注了我们公众号,于是我把这个现象跟师兄讨论了一下,我师兄最近在研究医学伦理学(医美方向),他博士读的是哲学……这个现象经过讨论我也恍然大悟了,因为医美已经逐渐渗透到我们生活的方方面面,影像科要研究各种填充剂的成像,其他科室势必会遇见因为医美并发症而出现的各种病例,很多人可能不知道有些症状是医美的并发症引起的,所以鉴别诊断尤其重要。
免疫系统针对外部抗原(例如真皮填充剂)产生的 T 细胞迟发型 IV 型超敏反应,有可能在易感患者中引起炎症肉芽肿病症。因此,通常不建议结节病患者使用美容真皮填充剂。尽管如此,非传统美容“医疗水疗中心”的数量却出现了惊人的增长,这些水疗中心在没有充分医疗监督的情况下进行各种侵入性手术。结节性红斑是一种疼痛性脂膜炎,属于结节病谱系表现的一部分,类似于软组织感染,可能会导致有结节病病史的患者误诊或延迟准确诊断。很多时候,患者甚至可能忘记接受过这样的诊断,他们不仅很难将其与活动性发作联系起来,而且还会因为不提供或延迟提供可能影响成功的临床病史而扰乱医疗访谈的过程。临床判断的初步方法,这也提醒人们进行富有成效的患者评估和病史问诊。
案例展示
在接下来的几天里,患者的临床状况并未出现改善,鉴别诊断的调查导致临床团队重新询问患者,以寻找风湿病治疗方法的线索。在询问中,该患者声称在她年轻时因一只脚的皮肤病变而被诊断为结节病。由于患者是巴西人,并且该诊断是多年前在其原籍国做出的,因此她手头没有可靠的文件来支持她的诊断,并且不记得与之相关的任何其他相关方面。鉴于之前发生的事件,开始考虑一例表现为双侧结节性红斑(EN)的结节病;与传染病部门协商后加强的动议,这排除了潜在的感染源是患者反复出现临床症状的根源。
体检时,患者因下肢疼痛明显感到不适,并表示下腹部轻微不适。除此之外,她很合作,在人物、时间和地点上都积极回忆。
触诊发现左侧锁骨上骨上有一个无压痛、可移动、肿胀的淋巴结,占据约 1.5 英寸的面积。淋巴结肿大的特点是形状规则、呈椭圆形,触诊时质地柔软。
检查右下肢发现肿胀、硬结、触痛,且有约 3 英寸的温暖区域(图1)。
图 1:右髋,蓝色箭头指向出现炎症迹象的局部区域
在左髋的外侧,观察到一个 4-5 英寸的发炎区域,与对侧髋部表现出相同的描述(图2)。
所遇到的任何病变均未出现皮肤破损、条纹、捻发音或分泌物。在被动操作中,患者双髋均具有全范围运动(ROM),但左髋外旋和左膝屈曲时出现严重疼痛。由于疼痛,步态评估被推迟。
相关实验室检测显示炎症标志物升高,例如红细胞沉降率 (ESR) 为 72 毫米/小时 (mm/h);C反应蛋白为144.2mg/L;正细胞正色素性贫血,血红蛋白(Hgb)为 9.8 g/dL;血细胞比容为 30%;平均红细胞体积 (MCV) 为 91.5 fL;平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC) 为 32.7%。白细胞计数 (WBC) 为 10,500/mm 3正常高值。尽管细胞差异在正常范围内,但有趣的是,在住院的前三天内,嗜酸性粒细胞相对平均值略有增加,范围为 1.1% 至 2.8%。
尿液分析多次显示非特异性发现:中度细菌、中度鳞状上皮细胞、每个高倍视野有 3 个红细胞 (RBC) 的血液痕迹;白细胞 每个高倍视野 10 个白细胞 (WBC);白细胞酯酶呈中度阳性。培养物中混合革兰氏阳性菌群的菌落形成单位 (cfu)/ml 少于 10,000 个,乳杆菌属菌种的数量为 10,000-50,000 cfu/ml。
腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 对比扫描显示出广泛的双侧颗粒状发现,提示注射了类似于游离硅外观的游离物质,并覆盖有皮肤硬结(图3、4)。
图 2:左髋,蓝色箭头指向出现炎症迹象的局部区域
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 筛查和血培养、人类免疫缺陷病毒抗原抗体检测 (HIV AG-AB)、抗核抗体 (ANA) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)检测均呈阴性)用于妊娠评估。
结核病 (Tb) 的风险评估较低,因此推迟了检测。完整的代谢检查未显示异常。心电图显示无传导异常。胸部 X 光检查无异常,未发现肺门淋巴结肿大。
该患者已住院五天。在前三天,她最初因疑似软组织感染和可能的尿路感染(UTI)而接受了经验性抗生素治疗。鉴于症状未缓解且重新考虑初步诊断,人们一致认为尿检结果很可能是污染的常见发现。此外,软组织感染也值得怀疑,因为触发因素发生在两年前,并且患者没有表现出任何感染进入源的新迹象。因此,在考虑了她目前的临床状况、她青少年时期的结节病病史以及持续的慢性贫血没有其他可能的原因后,结节性红斑引起的脂膜炎成为假定诊断,并开始为期 10 天的类固醇治疗,每天 20 毫克泼尼松。
与整形外科医生协商后,建议患者不要进行任何紧急侵入性活检取样手术;相反,建议对软组织病变和颈部淋巴结肿大进行门诊手术随访。此外,由于保险范围问题,无法在该机构进行此类干预。
图 3:冠状 CT 造影,黄色箭头指向覆盖结缔组织硬结内的大片游离物质区域
第五天,患者因临床和实验室改善而出院,诊断为结节性红斑引起的脂膜炎(肺外结节病表现)。提供了在家继续药物治疗和进一步随访预约的说明。
讨论
最常见的脂膜炎——皮下脂肪疼痛——是由结节性红斑引起的。同时,EN是结节病中最常见的皮肤病变。结节性红斑可能是一种复发性慢性疾病,其特征是双侧出现急性非溃疡性炎症体征和症状。患者经常经历全身不适和全身症状的前驱期,其中可能包括淋巴结的影响。皮肤病变可能会自行消退,也可能需要药物治疗以缓解症状和/或促进结节消退,如患者在使用类固醇后临床症状得到缓解所证明的那样。
结节病是一种非干酪性肉芽肿性免疫疾病,由于其可变的表现类似于不同的实体,因此被认为是一个伟大的模仿者,从而误导了混淆的诊断。尽管只有 2% 的患者在没有肺部受累的情况下出现复合病例,但结节病患者的尸检研究表明,从临床病史来看,存在一种更加播散性肉芽肿受累的亚临床病程,因此预防或预防肺部受累的重要性通过尽量减少接触可能诱发耀斑的触发因素来限制疾病的进一步蔓延。
图 4:轴位 CT 增强扫描,黄色箭头指向游离的颗粒状发现,表明注射了物质
目前,文献为有结节病既往病史的患者提供了指导。反对使用真皮填充剂的建议被广泛描述,因为其应用可能会在易感对象中引发耀斑,特别是当该物质是具有不同抗原强度的不同生物和非生物材料的混合物并且不适当的技术可能会伤害皮肤时通过引发炎症或促进物质迁移来破坏组织。
因此,专业人士认为,如果填充剂可以在没有结节病的患者中诱发肉芽肿形成,那么对于病情稳定的患者来说无疑是不安全的。有趣的是,据描述,在接触透明质酸注射等真皮填充剂后,结节病的体征和症状可以在很长一段时间内出现,从几个月到三十多年不等。
毫无疑问,有能力的医疗保健专业人员能够在个人医疗决策指导方面提供最佳护理标准。然而,对在医疗机构监管协议之外进行的整容手术的需求惊人增长,这是由于消费者对负担得起的实用手术的盲目动机,默许不合格人员提供整容手术的恶性循环所驱动的。
尽管一些研究证明患者更愿意接受护士或医师助理的治疗,但大多数手术都是由美容师进行的;这种现象表明人们担心患者可能没有资源来了解各种非医生提供者之间的差异以及他们以个性化方式对每种治疗或程序的不同专业知识水平。
在所呈现的案例中,患者在访谈期间报告说,她所接受的美容人员没有询问她任何相关病史。此外,她承认在整容干预过程中感觉“有些不对劲”,因为她无法验证从业者的资质。她还被告知,她注射的物质是透明质酸,但她无法确认这是否是小瓶中的真实内容。最令人担忧的是,当注射是深入到她的组织中,而不是像她最初承诺的那样,注射到妊娠纹的表面时,她感到很惊讶。
结论
尽管肺外结节病并不常见,但有这种病史的患者可能会保持缓解状态多年,直到他们遇到诱发超敏反应的潜在触发因素,这可能导致局部肉芽肿性炎症,如结节性红斑。因此,本文作者得出的结论是,当患者对特定治疗或临床方法无反应时遇到死胡同时,临床医生必须进一步探索病因。良好访谈的结果肯定可以解开诊断难题中缺失的部分,并重新调整临床方法。
另一方面,鼓励患者在考虑美容干预时寻求经过委员会认证和经验丰富的从业者,特别是那些患有特殊医疗状况的患者,如果不合格的人员缺乏收集全面和个性化临床病史的能力,这些情况可能会恶化。他们的患者/客户可能会忽视与所提供的治疗相关的风险和副作用。
今天的分享就到这里,最后别忘记点“在看”哦!~~~
参考文献
1. Musher A, Diaz Ortiz MS, Diaz Lizarraga A. Extrapulmonary Sarcoidosis Presenting as Bilateral Lower Limb Erythema Nodosum Triggered by Intradermal Fillers: A Case of Misdiagnosis As Soft-Tissue Infection. Cureus. 2024 Dec 6;16(12):e75220. doi: 10.7759/cureus.75220. PMID: 39759594; PMCID: PMC11700535.