作为药物性肝损伤（DILI）的重要病因，草药和膳食补充剂导致的肝损伤（HDS-DILI）正在全球范围内快速增加，已成为学术界、监管部门重点关注的问题。HDS-DILI在欧美国家多与膳食补充剂相关，尤其是用于健美塑身的膳食补充剂，包括我国在内的东亚国家则主要与草药有关。及时发现疑似患者并建立准确的诊断是中草药相关肝损伤（HILI）风险管理的重要环节，尽管多部指南专门阐述了此问题，然而，临床实践中，HILI的诊断和鉴别诊断仍困难重重，充满挑战。
1.HILI诊断的挑战性
1.1 缺乏特异性的临床表型和临床表现
目前已知，与其他化学药、生物制剂一样，中草药也可导致各种急性、亚急性、慢性和特殊表型的肝损伤类型，如中草药既可导致肝细胞损伤型DILI，也可导致胆汁淤积型或混合型肝损伤，甚至一些特殊的临床表型，如吡咯里西啶类生物碱导致的血管性肝脏疾病肝窦阻塞综合征等。此外，HILI的临床表现也与其他肝脏疾病、其他药物导致的肝损伤相似。因此，实践中通常无法通过肝损伤的临床表型和临床表现的差异建立HILI的诊断。
1.2 错误认知，病史采集中的挑战
一方面，由于患者通常认为草药是天然无害的，或者可能清楚服用的产品中含中草药成分，但在多数情况下，患者可能不会主动向医生报告中草药产品的使用情况。另一方面，医生在问诊时无法及时、有效获得相应信息。对于真正的HILI患者而言，这种中草药暴露史关键信息的缺失可能导致漏诊或误诊。此外，在一些病例中，患者虽然报告了中草药使用史，但无法提供使用中草药的具体种类、剂量和时间的详细信息，这使得在建立HILI诊断时面临很大的挑战。鉴于此，在最新发布的《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》中，专门强调了在DILI/HILI诊断中病史采集的重要性，并提出相应的推荐意见。建立或排除HILI诊断的前提，很大程度上依赖于医生主动、详细、有针对性的病史询问，以明确可疑中草药的暴露史。
1.3 中草药产品质量控制的挑战
中草药产品可能包含多种复杂的成分，不同成分的含量和作用可能因草药的不同部位、生长条件、储存、加工方式和配伍而异，当含多种成分的中草药产品导致肝损伤时，确定导致肝损伤的具体成分通常非常困难，临床实践场景中几乎无法准确界定是哪种成分或哪几种成分真正导致了肝损伤的发生。而且，草药产品的质量可能因批次而异，其质量控制不达标可能导致患者暴露于潜在具有肝毒性的成分。此外，污染、误鉴和掺假等问题都可能影响HILI的发生风险和诊断。
1.4 缺乏特异性的诊断生物标志物
到目前为止，DILI尚缺乏特异性的诊断生物标志物，其诊断仍是基于详细病史采集、临床症状和体征、血清生化学、影像学和组织学等的排他性策略，HILI的诊断也如此，这进一步增加了诊断的难度。只有少数几种中草药的肝毒性报道了一些潜在的生物标志物，如德国马鞭草和含有不饱和吡咯生物碱的草药。
1.5 普遍的多药联合的实践场景
实践中，普遍的中药-化学药、中药-生物制剂、中药-保健食品等联合应用的现状，使得一旦出现肝损伤事件，通常很难甄别肝损伤的真正病因。
2.HILI诊断中的因果关系评估
因果关系评估是DILI/HILI诊断流程中的关键和必要步骤。遗憾的是，目前报道的因果关系评估方法，诊断HILI的敏感性、特异性和准确性未知，尚未经设计良好的大样本前瞻队列验证。
2.1 Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）
RUCAM量表是经典的DILI因果关系评估方法，尽管存在某些评分标准界定含糊和可靠性较低等缺陷，以至于可能造成实践中无法提供病例诊断的确定性、不能完全代替专家意见、不同评估者之间存在差异等问题，但RUCAM量表可对疑似患者提供系统性、框架性评估指导意见，是所有DILI因果关系评估方法中应用最广泛的工具，被目前各指南推荐用于DILI诊断时主要的因果关系评估方法。
需注意的是，RUCAM量表并非专门针对HDS-DILI或HILI而开发。由于中草药成分多较复杂、可能含有说明书中未标识的成分、部分中草药产品的说明书缺乏关于包括肝毒性在内的不良反应警示、常与其他药物联合应用等现状，使得临床上通常很难界定到底哪些中草药成分与肝损伤有关，哪些中草药配伍后毒性增强。因此，对于疑似HDS-DILI或HILI患者的因果关系评估，RUCAM量表的可靠性可能会降低。Teschke等对全球范围内HILI病例的RUCAM使用情况分析发现，尽管有些研究提供了良好的案例和RUCAM数据，但仍有一些研究存在数据混合、错误的因果关系分级等问题。此外，大型研究队列的多数HILI病例中，其可疑药物是由多种不同的草药或成分组成，这导致了病史采集中无法为每种草药或成分提供详细的个体化信息，影响RUCAM评估的效能。因此，RUCAM量表可能在单一草药或草药产品且成分明确的HILI病例评估中有一定的价值，但前提是需提供关于单一草药或草药产品引起的HILI病例的详尽描述，包括草药的名称、摄入量、摄入时间以及与肝损伤的时序关系等，例如，某些病例报告详细描述了因摄入藤黄果（Garcinia Cambogia）或人参（Ginseng）导致的HILI，这对于全面的病例评估，建立准确的因果关系至关重要。
2.2 电子因果关系评估法（RECAM）
近年报道的基于证据更新的RECAM，是通过对RUCAM量表进行重新修订，利用美国和西班牙DILI协作网络的数据、已发表的文献和迭代计算机建模而建立的新方法。整体上，其诊断效能和RUCAM类似，但与专家意见的总体一致性更好，而且，对检测极端诊断类别（极可能/高度可能；不可能/排除）DILI患者时的灵敏度更高。尽管回顾性研究提示RECAM也同样可用于HILI患者的诊断，其在HILI患者诊断中的真正价值尚有待于大型前瞻性队列验证。理论上，随着证据的不断更新和丰富，RECAM的诊断效能会进一步提高，但由于是在RUCAM基础上的更新，其是否能真正克服RUCAM目前的缺陷，尚有待进一步确认。此外，对于HILI的诊断而言，无论是RUCAM还是RECAM，目前尚缺乏中草药特异性信息的评估，如中药基原鉴定等。
2.3 专家意见
专家意见是重要的DILI因果关系评估方法之一，被认为是金标准。DILIN开展的前瞻研究采用结构性专家意见（SEOP）进行因果关系评估。对疑似DILI的个体患者，专家意见是在综合考虑所有目前已知的相关信息后做出的专业判断，其优势是可进行更细致深入的鉴别诊断，有助于考虑到不同的或少见的DILI特殊表型。尽管SEOP可克服RUCAM量表的一些缺陷，但该方法尚未经外部验证，且流程复杂，不适合在临床实践中常规应用。目前，在开展DILI/HILI相关研究、RUCAM量表不适用或可靠性显著降低、新药临床试验等场景时可考虑应用该方法。
2.4 证据整合链方法
证据整合链方法结合了中药的复杂性特点，通过收集和整合患者的临床指标、用药史、药物鉴定、生物标志物、再激发反应等多方面的信息，形成完整的证据链，以评估肝损伤与中药之间的因果关系。该方法强调了排除肝损伤时的化学药联合应用、可疑中草药的溯源，理论上有助于HDS-DILI或HILI的界定。尽管有研究表明，与RUCAM及SEOP相比，该方法在西药和中药肝损伤的诊断中均显示出较好的适用性。但临床实践场景中广泛的中药-化学药、中药-保健食品等联合应用现状，多数中草药成分复杂难以溯源，基源鉴定、排除伪品、明确并检测相关特征代谢物或特异生物标志物等对多数的中草药而言仍是当前无法解决的难题。因此，该方法对于全因HILI患者、无法取得完整证据链的疑似HILI患者，以及复杂临床场景中普遍的与化学药、生物制剂、保健品等联合应用的疑似HILI患者的诊断效能和可操作性尚需进一步大型前瞻队列进行评估、验证。
2.5 其他方法
我国香港HILI数据登记网络（HK-HILIN）基于多学科团队提出一个算法，用于评估HILI案例的因果关系，多学科团队的组成包括肝病学专家、临床毒理学家、分析毒理学家以及中药药剂师。评估过程包括：临床病程、排除其他原因、中药处方和草药产品的质量评估（通过检查中药处方和生物及草药样本分析），以及基于英文和中文医学数据库的综合文献回顾。在多学科团队讨论后，共同决定每位患者的最终因果关系评分。通过这种多学科团队，研究者能够综合不同领域的专业知识，更全面地评估HILI案例的因果关系。该方法强调了多学科合作的重要性，尽管这种方法在评估HILI的因果关系方面与RUCAM的一致性较好，但临床实践中对每一例疑似HILI患者进行多学科评估，其可操作性是最大的问题，仍需要进一步验证该方法的准确性和临床实践中的适用性。
3.HILI的生物标志物
目前只有少数几种特定的中草药鉴定出相关的生物标志物，例如微粒体环氧化物水解酶（mEH）与德国马鞭草引起的肝损伤相关，患者血清中的抗-mEH自身抗体是诊断这种肝损伤的生物标志物。吡咯-蛋白加合物与含有不饱和吡咯生物碱的中草药引起的肝损伤相关。人类白细胞抗原（HLA）和非HLA基因多态性可能增加特定药物的肝损伤风险，目前已有报道显示HLA-B*35∶01与绿茶、何首乌等草药的肝毒性相关。基因多态性对个体易感性具有潜在的重要影响，且与特定的药物相关，因此，目前报道的遗传相关标志物并不适用于全因HILI，且尚无法完成真正的临床转化，需要更多的研究来探索其在HILI风险评估和诊断中的潜在价值。microRNA作为潜在的生物标志物，可用于早期识别由药物引起的肝损伤。在HILI动物模型研究中，也有少数研究对microRNA进行了评估，例如，有研究发现中草药川楝子可在小鼠中引起8个microRNA和1 723个信使RNA的变化，对其进一步分析显示有部分细胞功能受到影响，如细胞生长和增殖、基因表达和细胞发育，研究认为microRNA可能与川楝子引起的肝损伤的毒理机制有关。
尽管目前报道的这些生物标志物在诊断和理解特定中草药导致的肝损伤方面具有潜力，但对于大多数中草药引起的肝损伤，目前还没有特异性的生物标志物。此外，还需要更多的研究来验证这些生物标志物的临床应用价值，并进一步探索新的生物标志物。
4.疑似HILI患者诊断和鉴别诊断中需考量的问题
临床实践中，在疑似HILI患者的诊断和鉴别诊断中需考量一系列临床问题，获得足够的信息，以准确建立HILI的诊断，包括但不限于：（1）疑似中草药或相关产品是否与肝损伤存在合理的时效关系；（2）肝损伤特征是否与疑似中草药或相关产品已报道的肝毒性一致；（3）是否有再激发的病史，再激发的反应如何；（4）去激发后肝损伤的转归如何；（5）除了疑似中草药或相关产品，患者是否同时应用了与肝损伤也存在合理时效关系的其他合并用药或保健品；（6）患者既往是否也曾服用过这些合并用药，既往服用过程中是否出现了肝损伤；（7）合并药物导致肝损伤的可能性是否能除外；（8）是否已排除了肝损伤的其他病因，尤其是可表现为相同临床表型的其他常见病因；（9）患者是否存在伴随的基础肝病，伴随的基础肝病是否能解释疑似HILI事件；（10）指南建议的RUCAM和/或专家意见因果关系评估，是否足以建立HILI的诊断。
5.总结
综上，在复杂的临床场景中，HILI的诊断和鉴别诊断是极具挑战性的问题，目前尚无公认的统一、标准的方法适用于全因HILI的诊断，鉴于此，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》对HILI的诊断提出，对于疑似HILI或HDS-DILI患者，建议采用RUCAM量表结合专家意见进行因果关系评估，并强调了病史采集的重要性。未来，创建HILI前瞻性数据登记网络，建立专门的HILI数据库和样本库具有重要的意义，以获得具有潜在肝毒性的常见草药信息、HILI流行病学、风险因素、临床特征等数据，并以此开展临床和转化研究，以便更好地诊断和管理HILI。
董一诺, 支阳, 唐洁婷, 等. 中草药相关肝损伤的诊断: 实践中的挑战[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(8): 1533-1537
