引言
全球范围内不断加重的的肝脏疾病负担导致对肝移植的需求日益增长[1]。肝脏移植是治疗晚期肝病最有效的方法，而灌注技术的发展则有助于优化供肝的保存，为肝移植受者带来更多治愈的可能性[2]。2024 IHPBA和ILTS会议展示了多种移植物灌注方式、以及灌注液开发的研究进展，为优化供肝保存和发掘边缘器官价值提供了有力依据。
新型灌注方式的临床研究进展
随着供肝短缺的问题日益突出，目前解决供需不匹配的策略方向有增加脑死亡器官捐献（DBD）；使用活体器官移植（LDLT）；使用边缘器官移植，即扩大标准捐赠（ECD）等[3]。APASL 2024指南[2]将ECD移植物定义为因供体不良特征导致移植或疾病风险增加的器官，包括高龄（>65岁）、肝脏脂肪变性（>40%）的供者和心脏死亡器官捐献（DCD）等。为了将边缘供肝更好地应用于临床，优化供肝保存和修复技术势在必行[3]。
机械灌注技术是通过持续或脉冲灌注肝动脉或门静脉，实现器官保存的技术手段。可以延长供肝保存时间，有望降低移植物功能障碍（EAD）发生率、挽救边缘肝[4]。IHPBA 2024和ILTS 大会展示了低温氧合机械灌注（HOPE）和常温机械灌注技术（NMP）的最新临床成果。
1.低温氧合机械灌注（HOPE）
HOPE系统在8-12摄氏度的温度下，利用氧合的灌注液（如UW灌注液等），控制流量和压力通过门静脉对离体肝脏进行灌注[3,4]。
图1 HOPE示意图[4]
2024 IHPBA发布一项法国RCT（FP18-2）[5]，对2019年至2022年ECD-DBD（扩大标准的脑死亡捐赠）供肝进行研究（n=262），随机分配到HOPE组（n=131）和传统静态冷保存（SCS）对照组（n=131），旨在比较HOPE和SCS的方式对患者EAD的影响。结果显示：与对照组相比，HOPE组EAD发生率显著更低（30.5% vs 17.8%，P=0.013）。可见在ECD-DBD中使用1-4小时HOPE可减少患者EAD发生。
图2 HOPE组EAD发生率显著低于SCS组
2.常温机械灌注（NMP）
NMP系统以离心泵、氧合器、管路、温控和循环控制系统为核心，在37℃条件下模拟门静脉和肝动脉供血，满足离体供肝代谢需求，灌注时可实时评估肝功能状态[3]。
2024 IHPBA发布一项欧洲回顾性研究（FP03-6）[6]，对2018年至2023年接受NMP的供肝进行回顾（n=238），报告了近5年欧洲NMP经验。队列中85%供肝为ECD，供肝中位NMP时间和中位总保存时间分别为16.2小时和22.5小时。供肝移植率73%，一年内移植物存活率为81%。NMP为延长保存时间和提高边缘器官利用率提供了可能。
图3 NMP供肝（85%ECD）移植后一年移植物存活率
2024 IHPBA展示了一项回顾性分析（FP03-4）[7]，对单中心NMP供肝进行研究（n=203），分为灌注时间≥10小时组（n=35）和<10小时组（n=119），探究了长时间NMP对肝功能的影响。该队列供肝完成154例移植。灌注时间≥10小时组的供肝灌注中位时间为20.2小时。两组的供肝的移植功能评分和肾功能评分均无显著差异，证明了长时间NMP具安全性。
图4 NMP灌注时间≥10小时具安全性
2024 ILTS一项meta分析（LB-eP-35）[8]纳入1024例肝移植患者，分析了HOPE和NMP与传统SCS对患者预后的影响。结果显示：和SCS相比，NMP将器官废弃率降低了50%（P=0.008）；而HOPE可改善移植物存活率（HR=0.45，P=0.02），降低严重不良事件发生率（OR=0.45，P=0.03）和缺血性胆管疾病发生率（OR=0.31，P=0.03）。
图 5 HOPE移植物1年存活率高于SCS
灌注液的开发与优化
在当今供肝缺乏的背景下，为了改善移植物质量，寻求最佳的器官保存方案仍是关键。改进机械灌注方式的同时，优化灌注液也是重要途径。灌注液的主要功能是保存供肝，防止组织水肿、提供能量底物、减少缺血损伤机制和抗凋亡等，以改善移植物的缺血-再灌注损伤并促进移植物功能恢复[9]。2024 IHPBA和2024 ILTS会议展示了灌注液的研究进展。
SCS是一种基础且经济的器官保存方式[3]，依赖灌注液发挥最佳保存作用。2024 IHPBA展示了一项回顾性研究（FP15-1）[10]，纳入2022年至2023年该中心115例肝移植，对比了威斯康星大学（UW）灌注液和组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）灌注液对患者预后的影响。结果显示，UW组移植物再灌注综合征（PRS）发生率显著低于HTK组（37.9% vs 59.6%）。
图6 UW灌注液和HTK灌注液对患者预后的影响
2024 IHPBA展示了中国团队开发的人工灌注液（EP01D-017）[11]，用于NMP保存DCD供肝。灌注液主要成分为DMEM：全氟辛基溴：蛋黄卵磷脂=4：1：0.05，载氧能力佳，无细胞毒性，常温下稳定性良好。与稀释血液灌注相比，肝功能指标无显著差异。且活性氧（ROS，氧化应激指标）含量低于稀释全血灌注和SCS。
图7 人工灌注液性状
优化灌注液实现治疗作用：在开发新型灌注液之外，临床专家学者还积极探索通过添加药物，实现灌注期间对供肝的定向治疗作用，从而“个体化”供肝管理，以扩大供肝资源利用率。
表1 灌注液治疗作用研究
供肝灌注期间监测手段进展
因HOPE等灌注技术无法在体温下模拟肝脏正常代谢活动，因此供肝在离体HOPE灌注期间难以实时监测肝功能[4]。如何在灌注中监测供肝质量是一项挑战。
2024 IHPBA发布了一项在HOPE中监测肝功能的探索生物标志物的研究（EP05A-005）[18]。研究使用体外膜氧合（ECMO）连接HOPE灌注DBD供肝（n=40），通过荧光光谱法HOPE测量黄素单核苷酸（FMN），分析了生物指标和临床结果的相关性。结果显示，供肝灌注中FMN变化量与肝移植6小时后受者AST（谷草转氨酶，评价炎症程度）峰值呈正相关性（P=0.030）；当供肝FMN增加值>0.1 μm/ml时，受者ICU停留时间更长（P=0.014）。研究证明HOPE过程中FMN变化可反映移植物炎症情况，将>0.1 mm/ml作为截断值可对移植物进行风险分层，优化患者预后。
图8 供肝灌注中FMN变化量与移植后AST正相关
2024 ILTS发布了一项在NMP中快速监测供肝功能的研究（eP-187）[19]。研究对供肝（n=291）NMP15分钟时灌注液的血糖浓度进行监测，探究其与临床移植结果是否相关。结果证实，和NMP15分钟血糖≥10mmol/L 的肝脏相比，血糖<10mmol/L的移植物受者移植后一年生存率显著更低（94% vs. 76%，P<0.0001）。提示了NMP15分钟后供肝血糖过低的风险。
图9 NMP15分钟后血糖≥10mmol/L供肝移植后生存率高
其他优化供肝保存策略进展
优化灌注策略之外，灌注前的供肝冲洗亦十分重要。良好的供肝冲洗有助于降低再灌注后综合征发生率，改善临床疗效[20]。目前，冲洗液的选择尚无标准化推荐，很大程度上基于临床医师的个人经验选择[20]。
5%人血白蛋白是临床最常使用的供肝冲洗液之一[21]，一项纳入35例肝移植受者的回顾性研究中[20]，接受人血白蛋白冲洗的受者（n=19）与接受自体门静脉血冲洗的受者（n=16）相比，术后再灌注综合征、肝动脉并发症、胆道并发症等多种并发症发生率无显著差异（P>0.05）；且长期随访（中位534天）结果显示，白蛋白组受者仅1例因术后并发症死亡，而门静脉血组2例受者因术后并发症死亡。优化的肝移植灌注后冲洗液选择策略有待进一步临床探究。此外，临床研究关注机械灌注期间通过药物、基因治疗等手段对存在一定损伤的肝脏进行器官修复与再生[3]，以进一步改善肝移植预后。
总结
在2024年IHPBA和ILTS会议上展示的各种灌注方法和灌注液的研究进展，为优化供肝保存和提升边缘器官的利用价值提供了新的可能性。灌注技术HOPE和NMP的临床成果证实其能有效延长供肝保存时间并降低EAD的发生率，对边缘供肝的应用意义重大。灌注液的研究着眼于开发新型非血液灌注液、提高灌注液治疗效果，包括脱脂疗法、细胞疗法、基因调节等技术。此外，监测技术的发展将进一步优化风险识别，把控供肝质量。人血白蛋白作为血液中含量最高的多功能蛋白，在优化肝移植灌注液、冲洗液等方面提供助力。
随着肝移植灌注技术的进步和方法的开发，有望提高供肝资源利用率，逐步满足临床需求，进一步提高患者获益。
张雅敏 教授
天津市第一中心医院 副院长
外科学教研室主任，肝胆外科、器官移植中心主任医师
国务院政府特殊津贴专家
博士生导师，“天津名医 ”、“津门医学英才”
专业方向：肝胆外科、肝移植
天津市医学会副理事长、外科学分会副主任委员
天津市普通外科医疗质控中心主任委员
中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会器官移植围手术期管理专业委员会副主任委员
《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中华肿瘤杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中国普外基础与临床杂志》、《Hepatology中文版》编委
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审批编号：VV-MEDMAT-109673
获批日期：2024年9月
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