乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)是一个全球性的健康问题，全球估计有20亿人在其一生中接触过该病毒，其中大约2.5亿人患有慢性HBV感染。在进行免疫抑制治疗时，HBV再激活是导致患者肝酶升高和临床肝炎的原因之一。然而，并非所有免疫抑制疗法都会带来相同的风险，在开始任何免疫抑制或免疫调节治疗之前，建议对患者进行常规HBV筛查。本文对乙肝患者免疫抑制剂治疗的管理流程进行了总结，以供临床医生参考
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筛查
常规筛查至少应包括血清乙型肝炎表面抗原（Hapatitis Bsurface Antigen，HBsAg）和乙肝核心抗体（anti-hepatitis B core antibody，抗HBc），以便划分患者乙肝再激活风险，建议对所有高危个体进行HBsAg、抗HBc和乙肝表面抗体（Hepatitis B surface antibodies，抗HBs）的三重筛查。研究表明，较高的抗HBs滴度（>100 IU/L）可预防HBV再激活，而低滴度或阴性滴度可能与逆转血清转换有关。另一项对接受化疗的血液恶性肿瘤患者的荟萃分析发现，与抗HBs阴性的患者相比，抗HBs阳性患者再乙肝激活的风险较低。然而目前的数据不足以明确抗HBs的作用，特别是与HBV再激活的潜在风险相比，抗病毒预防的负担相对较低。
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HBV预防
在高危患者中使用抗HBV预防可以降低再激活率以及相关的发病率和死亡率。目前的指南建议使用预防性一线核苷（酸）类似物[Nucleoside(acid)analogs，NA]，例如恩替卡韦、替诺福韦酯(Tenofovir disoproxil，TDF)或富马酸丙酚替诺福韦(Tenofovir alafenamide Fumarate tablets，TAF)，因为它们具有高耐药屏障和疗效，不推荐聚乙二醇干扰素。对于慢乙肝患者，建议在开始免疫抑制治疗前7天给予NA，并在停止治疗后继续给药至少6-12个月。接受抗CD20治疗的患者以及患有慢性免疫抑制的患者可能需要更长的治疗时间。
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监测
指南建议慢乙肝患者应在开始免疫抑制治疗之前进行抗乙肝预防治疗，因为存在潜在的病毒再激活风险。对于接受中度再激活风险治疗的患者，临床医生可以决定是进行抗乙肝预防，还是密切监测谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和乙肝病毒的脱氧核糖核酸（Hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV DNA）水平，并在检测到再激活时按需启动抗乙肝治疗。建议监测HBsAg，因为接受HBsAg反向血清转换的患者发生急性肝炎的风险很高。因此，对于未开始NA预防的患者（低风险或中风险），应每1-3个月检测一次HBV DNA、HBsAg和ALT水平。一旦出现HBsAg逆转血清转换，由于急性肝炎的高风险，应立即开始NA治疗。
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HBV再激活的治疗
HBV再激活应立即用NA（TDF、TAF或恩替卡韦）进行管理，不推荐使用干扰素治疗。对于疑似与HBV再激活相关的肝炎患者，应排除肝酶升高的其他原因。更换或中断使用免疫抑制剂应根据患者具体情况，进行多学科协商考虑，并讨论停止免疫抑制的风险和获益。
总结
乙肝再激活可能会影响慢乙肝或既往接受免疫抑制剂的患者，并可能会导致严重肝炎或肝衰竭。在开始免疫抑制治疗之前，临床医生应了解患者HBV再激活的基线风险，并在适当的情况下启动合理的抗HBV预防。对于未接受预防治疗的患者，应监测HBV DNA、HBsAg和ALT水平，以便及时识别HBV再激活并进行治疗。
参考文献：
Anvari S, Tsoi K. Hepatitis B Virus Reactivation with Immunosuppression: A Hidden Threat? J Clin Med. 2024 Jan 11;13(2):393.
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