来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01
王乂夜班，啃着两小时前从医院餐厅买的“肥瘦两掺肉夹馍”。
其实他曾经犹豫过要不要买“优质肉夹馍（纯瘦）”，但出门着急、没带饭卡的他决定省下一块钱，选择了“肥瘦两掺”。
这就是当代年轻人的购物观吗？没带饭卡一块钱都省，带了饭卡就满汉全席。
晚饭刚进肚，电话响了，号码非常熟悉，急诊科。
“你好，心内。”
“急诊，心梗。”
电话挂断。字越少，事越大！
王乂的内心被“玄学”所占领——自己放弃“优质肉夹馍”的时候，“优质夜班”也放弃了自己，以后还是要多吃苹果、少吃芒果……
虽然内心还停留在“肉（性子慢）加磨（磨蹭）”的层面，但腿脚已经带着王乂奔向楼下的急诊科。
02
患者81岁女性，既往有慢性阻塞性肺、升主动脉瘤。
6天前，患者行腹腔镜胆囊切除手术，手术后患者就感觉疲乏无力。家属原以为老太太手术伤了元气，也没多想。
4天前，患者又出现呼吸困难症状并逐渐加重，偶有活动时胸痛。
现在，呼吸困难症状进一步加重，来医院急诊科就诊。检查结果如下：
➤心电图：窦性心动过速、电轴右偏（图1）
➤肌钙蛋白I升高至129pg/mL（参考范围＜50pg/mL）
➤BNP升高至114pg/mL（参考范围＜100pg/mL）
图1 急诊心电图
急诊科医生怀疑“急性心肌梗死”，请心内科医生会诊、收治、冠脉造影。
高龄患者疑似心梗，肌钙蛋白轻度升高，但心电图却没有显著变化，会不会有其他原因呢？
想来确实棘手，王乂苦笑了一下，急诊科给送的患者从来都不“优质”，能“肥瘦两掺”就不错了。
想到鉴别诊断，王乂嘟囔了一句：“没查个心脏超声？”
急诊医生：“住院查报销。”
这时患者家属说话了：“心脏超声？上周刚查过，一点儿事儿没有！”
确实，胆囊手术前查过心脏超声，EF 55%，未见阶段性室壁运动异常。
家属又补充一句：“你说这是不是手术的并发症啊？”
眼看来者不善，王乂服了个大软：“这不可能吧，咱先住院检查。”
03
住院当晚，患者完成了心脏超声，见左心室收缩功能轻度降低，EF仅为41%，左心室轻度扩大，基底部和中部室壁运动减弱至无运动，远端部和心尖部室壁运动亢进，也就是心脏收缩末期基底段的气球样变（图2）。
图2 心脏超声结果
王乂内心中蹦出了两个诊断：急性心肌梗死？Takotsubo综合征？
急性心梗自不必多说，可导致肌钙蛋白升高，心脏超声有节段性室壁运动异常，这里着重说一下Takotsubo综合征。
Takotsubo综合征（以下简称TTS），又称心碎综合征、应激性心肌病、心尖球囊综合征等。
TTS是一种可逆心肌损伤，绝经期女性多发，发作前有强烈的情感刺激或病理生理性应激等作为诱发因素，最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥，且大多数TTS患者心脏标志物中度升高，可出现ST段抬高或压低、T波倒置、QTc延长等心电图改变。
从症状到检查结果，如此多的相似之处，TTS常被误诊为急性心肌梗死。因TTS与急性冠脉综合征的共同点比其他心肌病更多，用“综合征”代替“心肌病”来描述TTS更为贴切，故2016年ESC建议统一命名为“Takotsubo综合征”。
TTS的诊断标准多种多样，而且越改越复杂，比如2008年的梅奥标准一共有4条，2016年的ESC修订标准有7条，2018年的TTS国际共识诊断标准达到了8条，此外还有InterTAK评分来辅助诊断。但无论诊断标准多么细化，诊断仍以临床表现为主，强调心功能一过性好转是TTS的主要影像学特点，TTS患者可以合并有冠状动脉疾病！
（既往有专家认为TTS患者冠状动脉正常，但目前研究发现，10%-29%的TTS患者可能同时存在冠状动脉疾病，使这些病例的诊断更具挑战性。）
无论是诊断急性心梗、还是诊断TTS，都少不了冠脉造影。患者八旬老太，谁又能说她冠状动脉没点儿问题？再加上患者家属的态度，就权且按急性心梗处理，安排冠脉造影。
冠脉造影真的打脸，就真的“没点儿问题”。（图3-5）
图3 冠脉造影LAD
图4 冠脉造影LCX
图5 冠脉造影RCA
04
超声改变、冠脉造影阴性、肌钙蛋白升高、排除其他疾病，已经符合TTS的“梅奥诊断”标准，但这位患者的TTS有些怪，这里有三个问题需要思考。
问题一：TTS的超声最常见表现是心尖部球形，而这位患者是基底段球形。
确实，TTS的经典超声表现为一过性的室壁运动异常，最常见的为左心室心尖部和（或）左心室中部运动减弱，伴基底部的运动增强，常伴左心室整体收缩功能减退，平均左心室射血分数为20%~49%。
但TTS的心肌受累不仅仅限于心尖，根据受累部位的不同可分为经典型（心尖型）、反向型（基底型）、中部型（左室中段型）、局部型，可见TTS所致的运动异常不仅仅限于心尖部，还有50%的患者出现右心室受累，这位患者就是反向型。
问题二：TTS的诱因为强烈的情感刺激或病理生理性应激，咱们这位患者的诱发因素是什么？
经过王乂的旁敲侧击，确实没发现患者有情绪波动等常规诱发因素，也没有进食障碍、多发性硬化、使用外源性儿茶酚胺，难道真被家属言中，手术做出来的并发症？王乂打了一个寒颤，话可不能乱说，到底是哪个环节出了问题？立刻查资料！
早在2016年，就已有腹腔镜胆囊切除术后发生TTS的病例报道；同年，另有病例报道称一位平素健康的27岁女性患者，在接受内窥镜鼻窦手术后出现心室颤动，诊断TTS；2022年，一位61岁的男性在肝移植手术后发生心源性休克，诊断为TTS……可见，麻醉或手术本身都可能成为TTS的“应激源”。
患者当时手术顺利，术中未出现任何并发症，但术后开始出现症状，是手术创伤的应激还是围术期压力的应激？又如何和患者家属解释？
问题三：TTS不是可逆的良性疾病吗？怎么还有TTS患者出现心源性休克、室颤呢？
现研究发现，TTS会导致泵衰竭、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、心室血栓形成、肺水肿等并发症，TTS心源性休克和死亡的发生率与ACS相当，TTS患者年主要不良心脑血管事件的发生率9.9%，死亡率为5.6%%。
患者存在身体刺激因素、急性神经或精神疾病、入院肌钙蛋白超过正常上限10倍、EF小于45%、心电图持续ST段抬高、呼吸困难、心率快和血压低、男性、年龄大于70岁，以上这些均提示短期预后更差。
可见TTS不容忽视啊！
尾声
该病例中的患者虽然经历磨难，但经过美托洛尔、阿托伐他汀和沙库巴曲缬沙坦治疗后，症状逐渐好转，复查心脏超声，室壁运动异常和EF减低均已恢复，更一步确认了“Takotsubo综合征”的诊断。
当患者出院的时候，幸而家属没再问起那句“你说这是不是手术的并发症”，让王乂心中的石头总算落了地。
万言万当，不如一默，王乂看着他们出院时离去的背影，想到那个折腾的夜班，心中默默念叨着：以后买“优质”的，多吃苹果，少吃芒果……
参考文献：
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[3] 陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,2016.
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[5] Demir GG,Babur Güler G,Güler E,et al.Sinus surgery complicated by ventricular fibrillation in a young patient: Inverted (reverse) Takotsubo cardiomyopathy[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2016,44:418-422.doi: 10.5543/tkda.2015.76128.
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责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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