为了不让自己的患者去外地看病，医生的年终考核更难了……

来源 | 医脉通

作者 | 米子

我有一个医生朋友，那天曾说：

“最近我突然发现了一个问题，在我国推行的医疗政策中，有一个是跨省异地就医直接结算改革，还有一个是分级诊疗制度，这两个同步并行，难道不冲突吗？”

的确，近年来，随着我国人口流动性的增加，跨省异地就医需求也在不断提升，为了应对这一挑战，国家医保局积极推进了跨省异地就医直接结算改革。

然而，在这一改革进程中，如何保证分级诊疗的有效实施成为了一个关键问题，很多人或许已经关注到分级诊疗制度与跨省异地就医政策在实施过程中可能存在一定的矛盾。

为此，本文将深入分析两者之间的关系，并探讨在跨省异地就医直接结算改革下，如何保证分级诊疗制度的有效性。

01

跨省异地就医政策与分级诊疗制度冲突吗？

跨省异地就医直接结算改革是国家解决异地就医报销难题的重要举措，于2023年1月1日全国正式统一实施。在今年上半年，全国跨省异地就医直接结算运行基本平稳，惠及参保群众1.08亿人次，减少资金垫付918.53亿元，较2023年同期分别增长了124.69%、32.88%。

而分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。相较于异地就医，其实施的时间相对较早，但截至目前，分级诊疗制度的全面落实和完善仍在进行中。

从宏观来看，跨省异地就医直接结算所要解决的问题是“跨地域”的横向问题，而分级诊疗是要均衡医疗资源的纵向问题，看似两者不会产生冲突，但在实践中或许会存在一些潜在的矛盾。

首先，分级诊疗的初衷是引导医疗资源下沉，小病基层医院，大病综合医院，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，使以大型医疗机构为中心的错位“倒三角”纠正为“正三角”，促进基本医疗卫生服务的公平可及。

而异地就医政策的开展，加速了外地、尤其是医疗资源相对不足的地区患者向大城市流动，可能会导致患者在就诊时更倾向于直接选择资源丰富的大型医院，这样基层医院的患者则会减少，大型医疗机构负荷增重，在一定程度上固化了“倒三角”的资源错置结构，违背了分级诊疗的初衷。

其次，由于异地就医的开展，方便了患者至大城市就医，在一定程度上也造成了就医秩序的混乱和盲目，很容易导致医保基金从欠发达地区流向发达地区，加剧欠发达地区的医保基金收支不平衡问题。

除此以外，由于外地的医保政策无法对就医地医院产生监管和约束，就医地医院为了避免本地医保部门对住院费用的控制，很有可能会选择性地接收外地病人，从而造成本地区病人看病难的局面。

有县医院院长曾反映，近两年患者外流严重，导致医院举步维艰，逐渐陷入恶性循环。甚至为了阻止患者带着医保资金外流，有些地方政策会设置一些不明显的门槛，比如医院明确规定对异地就医转出的患者数量进行限制，与医生的年终考核挂钩，从侧面提高患者异地就医的难度，很明显这并不是一种解决根本问题的好办法。

目前，如何让真正需要去大医院的异地就医患者便捷的报销，又能把病情不重的患者留在本地，已成为了很多地区的当务之急。

02

异地就医和分级诊疗的“矛盾”因何而起？

对于医院而言，患者是需要“争抢”的资源，地方医保基金应该用来供养本地医院，不应该壮大外地医院；而对于患者而言，一般都抱有趋高心理，如果为落实分级诊疗出台政策限制增加患者异地就医的难度，则与直接结算、便利患者的愿望又相违背。

其实，造成异地就医和分级诊疗这种“矛盾”的最主要原因，还是中国存在着医疗资源在区域之间分配失衡的问题。

大量的优质医疗资源集中在大城市的大型医疗机构，贫困地区的医疗资源匮乏，地区间的医疗发展水平差距较大，其隐含的医疗质量和医院声誉也会存在巨大差异。比如很多患者在确诊时已经病期较晚，尤其是肿瘤患者，通常病情较重，预后较差，治疗难度大，大部分基层医院以现有的医疗技术无法为这些患者提供良好的治疗。

因此，部分不发达地区的居民会更倾向于到大城市大医院就医，加重了异地就医的无序，也对分级诊疗制度的开展带来了阻碍。

但目前部分县级医院的规模并不小，对常见病和多发病的诊疗能力也不差，原则上留在本地医院治疗往往性价比更高，为何大家还是纷纷选择去外地的大医院？

导致这个结果的另一个原因，或许是目前的医疗保障制度还不完善，在各级医院之间并没有形成统一的较利于政策的标准。

对于患者来说，决定医疗保障待遇的不是政策报销水平，而是实际报销水平。尽管大部分疾病的二级医院报销比例都高于三级医院，但仍有一些疾病在三级医院的报销比例反而更高。一般相比复杂疾病，简单疾病之间的实际报销比例差别更大，可能简单疾病的范围外费用是二级医院获取利润的主要来源。

还有一些地区不同等级医院，患者住院医保报销政策区别较小，仅在起付标准和统筹比例方面有部分区别，所有药品、检查项目的支付比例都相同。有限的医保报销政策差距，在引导患者分级诊疗、有序就医方面无法起到明显的正引导作用。

当然，随着城镇化的发展，人口流动加快以及居民就医心态的转变等原因，都会加剧异地就医与分级诊疗之间的矛盾。

03

跨省异地就医直接结算改革下，如何保证分级诊疗？

“我仔细想过，尽管存在一些潜在的矛盾，事实上通过合理的政策设计和实施，两者是可以实现协调发展、互为补充的。”那个医生朋友最后列举了一些或为可行的策略，供大家一起探讨：

1.根据不同人群医疗服务需求类型，建立相应的分级诊疗体系。

从异地就医人群分类来看，主要包括异地安置、长期居住、长期工作和大病转诊四类，但从医疗服务需求来看，前三类人群具有一定的相似性，绝大多数以常见病、慢性病等一般服务需求为主，而后一类人群更侧重于重大疾病服务需求，二者需求差异决定了其分级诊疗的干预重点有所不同。

因此，可对各类异地就医人群建立“以需定级”的分级诊疗机制，让不同人群、不同治疗阶段的服务需求与服务层级进行精准匹配，合理利用医疗资源。

总之，异地就医的特性决定了其分级诊疗体系必然要突破参保地局限，通过多种激励机制建立参保地与就医地协同的管理体系，才能覆盖所有人群的异地就医行为。

2.异地就医医保待遇可与疾病类型相关，改善以往的固有方式。

以住院起付线为例，目前常见的政策设计是针对本地就医、省内就医、省外就医设定不同的起付线，其中省外住院的起付线最高，有的地区甚至是本地就医的3倍，是省内就医的2倍。

然而，不同疾病的医疗负担和技术需求差异很大，如果不能按疾病类型来划分异地就医报销比例，可能会影响医保基金的配置效率。

通过以上分析，异地就医的医保支付可主要用于重症患者，以优化医保基金的配置。在未来，我们可对更多病种及其费用负担进行深入研究，进一步细化异地就医的报销政策。

3.通过跨区域基金预算，建立异地就医控费的制度保障。

异地就医的属地管理原则面临着就医地经办力量有限和大医院控费动力不足的双重挑战，所需要运用外部力量强化对属地管理的制度约束。

在人口流动基数大、流向稳定的区域间建立跨区域基金预算，一方面能够强化就医地对异地 就医控费的主动性，另一方面也便于将异地就医患者纳入到本地相应的支付方式改革进行统一管理，从制度层面促进分级诊疗体系的实施。

在所有策略之上的重中之重，还是需要提高本地医院的医疗卫生服务水平，比如医疗资源下沉，向基层医疗机构倾斜；通过建立医联体合作医院，加强人才流通，促进优质资源整合等。

总的来说，跨省异地就医政策和分级诊疗制度都是我国医疗体制改革的重要组成部分，都是为了优化医疗资源配置，提升医疗服务的公平性和便捷性。

尽管两者在实践中或许存在一定的潜在矛盾，但通过相关部门的相互配合，共同探讨两者的协调落实，共同出台规范性文件，势必会更好地实现跨省异地就医和分级诊疗的双重目标。

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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