导读：“主席致辞系列”是心外人文的子版块，我们将为大家编译整理并分享AATS、EACTS、STS历届主席年会致辞。期待大家从这些为全球胸心外科做出杰出成就和巨大贡献的大师身上回顾历史，预见未来，从他们的成长历程中学习如何成为一名卓越的外科医生和领导者并掌控变革，时刻拥有勇气、信念与力量改变世界，实现未来。
Eugene Baudet，欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS）1997-1998年主席
01
引言
通常情况下，主席致辞应该是一个开创性和前瞻性的演讲。但在我们协会，如同许多其他协会一样，这是一个告别演讲，我选择只谈论未来。
从人类生命的尺度来看，心脏外科的历史已经显得遥远；在1996年，Alejandro Aris提醒我们这段迷人历程的百年纪念。现代心脏外科的历史更短；从Gross的心房壁技术和首次交叉循环到体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)的发展，仅有50年。心肌保护、新技术和生物材料让我们能以非凡的勇气和更高的安全性，接近几乎所有的心血管病症。为了降低几个百分点的死亡率和并发症，我们付出了多少努力，因为对于这个神秘的器官，结果从来都不是半途而废的。
然而，心脏外科阶段虽然可以被认为已经达到，即使不完善，至少也是成熟的阶段，但在21世纪的黎明，正经历着深刻的变革。这些变革并不质疑其存在，但预示着我们迄今为止对它的认知方式将发生改变。这个大多数人投入了职业生涯的专业，其实践方式可能会与目前有根本的不同。对心脏外科的热情不会消退，特别是因为生命战胜死亡的挑战，但外科医生突然面临着几年前难以想象的技术。2000年的到来没有比此前跨越第二个千年的转折点那么关键，但预测下一个世纪的未来仍是一项危险的尝试。然而，在我看来，这个新千年更多是一个象征而不是威胁，特别是当我们的专业在一个世纪内充满了非凡的创造力、壮举和天才，我可以让自己对我们的近期未来进行零散的思考。
在最初的几十年，“外科医生确实是国王”；我们目前关心的是，我们是否仅仅能保持为外科医生身份。
达芬奇(Leonardo da Vinci)说：“不预见就已经在悲叹了。”因此我将尝试预见而不是冒险预测。为了从简单到复杂，我将我的演讲组织成以下三个步骤：(1)未来已经在此；(2)“现在”会是未来吗？；(3)下一步是什么，以及如何实现？我显然不会面面俱到，我将只遵循我任意选择的一些时事问题。
02
未来已经在此
人口老龄化、心血管疾病流行病学和介入心脏病学
显然，人口统计学和心血管疾病的流行病学正在发生根本性的变化。
预期寿命每年增加四分之一年，在一个世纪内我们已经获得了25年的寿命。生物学家和遗传学家声称人类的程序化寿命为120-150岁，有些人甚至提出400岁，这使得去年以122岁高龄去世的法国最长寿女性Jeanne Calment的死亡显得有点过早。仅仅为了强调长寿中遗传因素的多因素解释，我们应该记住这种小线虫，其寿命仅通过X射线辐射就从45天延长到80天。在法国，到2010年将有15万百岁老人；加州伯克利大学的人口统计学家John R. Wilmoth预测，在美国，相比1995年的76岁，2050年后出生的人口的平均预期寿命可能达到85岁(男女合计)。但如果我们希望延长生命，我们应该开始让老年生活变得可以忍受。未来的心脏外科将面对越来越多的老年患者，八旬和九旬老人将成为我们冠状动脉和瓣膜患者的常见群体。事实上，即使从经济角度考虑，如果不解决与极端衰老相关的不可避免的冠状动脉和瓣膜疾病，参与增加寿命也是不合逻辑的。
这种担忧不应该减缓降低心血管死亡率的研究。虽然在发展中国家出现了冠心病(coronary heart disease，CHD)的流行趋势，相反，在西欧，发达市场经济体可以宣称CHD死亡率每年稳定下降1%-2%。CHD的上升和下降在很大程度上可以用通常相关的危险因素来解释，但也与不同人群中遗传-环境相互作用的不同水平有关。因此，初级和次级预防应该是优先事项，因为主动脉粥样硬化斑块已经在胎儿中被发现。
他汀类药物试验已经证明了降胆固醇的临床获益。从选择而不是剥夺的角度来看，饮食预防更具吸引力，Serge Renaud将在他的科学讲座中详细阐述这一点。制药实验室已经试图进入这个市场，幸运的是没有取得大的成功，可悲的是将法国现象简化为药片，将克里特饮食简化为瓶装。否则，那些确实参与环境和心理保护效应的风味、味道和快乐还会剩下什么。因此，在西欧，将观察到显著的渐进性下降。
这种下降将变得更加明显，因为介入心脏病学的持续攻击性和导管室技术在冠状动脉疾病治疗方面的持续进步。冠状动脉外科手术的剩余垄断可能会被打破，不仅是因为在开口病变包括左主干狭窄的经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA)方面的大胆尝试，特别是因为至少三种可能扩大PTCA应用范围的最新技术：(a)通过PTCA后即刻β射线或近距离放射治疗有效预防冠状动脉再狭窄；(b)通过术前确定血浆活性和血管紧张素转换酶的D/D基因型来降低支架内再狭窄，这与支架内组织增生显著相关。避免支架置入或支架内近距离放射治疗似乎是一种有效的预防；(c)最后但同样重要的是，最糟糕的是即将出现的所谓PICAB。这种介入程序旨在通过可扩张的针头导管和通道装置，在冠状动脉狭窄的上游和下游创建冠状动脉-静脉瘘。然后用闭塞装置隔离邻近冠状动脉静脉的近端和远端部分，冠状动脉静脉起到原位冠状动脉旁路的作用。这种令人惊讶的技术目前仍处于实验阶段，证明了我们同行的创造力。
心律失常手术
心律失常的治疗几乎完全脱离了手术范畴。导管射频消融技术目前能够以非侵入性方式治愈几乎所有的心房性心律失常、房室结折返性心动过速、异位房室束、所有类型的旁路通道和大多数室性心动过速。新的能源和导管在不断开发，它们目前的局限性不是由于对机制认识不足，而是由于缺乏合适的导管设计。
那么问题是：除了外科医生，心律失常手术还剩下什么？
作为单独的术式，Cox-Maze手术可能仍是一个可取的选择，但实际上唯一可能需要手术治疗的心律失常是与梗死后无动力斑块或瘤相关的严重室性心动过速(需要Dor或Jatene手术)，或与二尖瓣病变相关的慢性心房颤动(可以通过Mini-Maze或简单的左心房手术治愈)。
无支架生物瓣膜和新型机械瓣膜
无支架生物瓣膜是我们现在的一部分，已经证明比大多数有支架生物瓣膜或机械瓣膜具有更好的血流动力学性能。但它们的耐久性会提高吗?关于去除支架和抗钙化处理带来的益处的假设只能通过时间来验证。在老年患者中，目前有支架异种移植物的平均耐久性约为13-15年。在不同的最新报告中，标准生物瓣膜在植入后19-21年仍表现良好。因此，任何胜利都为时过早，这是对无支架瓣膜的挑战。
另一方面，机械瓣膜远未认输。仍然完全有可能改进双叶瓣的概念和设计，优化流体动力学和血流动力学，最小化铰链机制以减少滞流区，平衡速度分布以减少或消除下游剪切应力，并使用新材料如玻璃碳(不透气、不润湿，因此更具血液相容性)来涂覆钛等基材。主要目标是将血栓形成性降低到足够低的水平，以便安全地使用最低可能的抗凝治疗。
血管内手术
这个治疗高风险主动脉病变的新兴和有前途的章节在治疗颈动脉粥样硬化方面可能更值得商榷。
胸主动脉
主动脉弓瘤的外科修复已成为一个安全且结果可预测的手术。相反，降主动脉置换仍是一个高风险手术，存在截瘫的持续威胁。对于合并其他疾病的老年患者，血管内支架移植术代表了一个真正的进步。斯坦福大学团队最近报告的结果并未低估这项技术的困难，这项技术目前仅适用于不适合常规手术的患者；然而，他们证明了技术的可行性，以及可接受的死亡率和并发症，这与不可比较的患者组中最好的手术系列相当。毫无疑问，如果这项技术显示出良好的长期结果，将成为选定患者的首选治疗方法。
腹主动脉
对于标准风险患者，腹主动脉瘤的手术是一个安全和快捷的术式。但对于高风险患者，腹主动脉支架移植术也是一个有趣的替代方案。充分的解剖结构和两个或三个血管颈部的构型至关重要。使用螺旋CT血管造影和3D重建的术前影像学检查可以在手术前选择合适的支架大小和长度。未来的装置将采用热记忆材料，甚至是差异性热记忆或电记忆组件，这将允许用一个装置构建几乎无限种不同的形状。但目前还不知道瘤腔的血管内隔离是否会持久并可与开放手术隔离相媲美。
颈动脉血管成形术
颈动脉扩张和支架植入是目前替代内膜切除术的方案。但从外科的角度来看，在布满动脉粥样硬化和血凝物的颈动脉管腔内引入导丝、球囊和支架的概念有点可怕。然而，伯明翰-阿拉巴马团队在1997年报告了对高风险患者的有希望的经验，卒中和死亡的综合发生率为7.9%，而NASCET研究中合并显著冠心病的高风险患者为18%。实际上，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)联合颈动脉内膜切除术的平均卒中和死亡率约为5-6%。因此，这些方法的相对作用必须等待研究可比较患者亚组的前瞻性随机试验的结果。然而，颈动脉支架植入的技术正在快速发展，将受益于低剖面栓子捕获装置的可用性。因此，未来颈动脉内膜切除术的适应症可能仅限于颈动脉和冠状动脉联合手术，除非这两种血运重建都由心脏病学家完成，或作为混合血运重建的一部分。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术
如果考虑到某些患者的手术风险更多来自体外循环而不是正中胸骨切开，并且在一些发展中国家，并非所有冠心病患者都能负担球囊、支架和体外循环的费用，那么不使用体外循环的心肌血运重建是完全合理的。更何况，20年前，阿根廷的Benetti和巴西的Buffolo重新激活了Kolessov的尝试。来自这些作者以及印度和土耳其的许多最新报告表明，在特殊的20%手术患者中，这可能是一个安全和有效的程序。除了这些医疗和经济考虑之外，PTCA和冠状动脉支架植入的竞争刺激了Calafiore、Subramanian等在搏动心脏上开展微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCABG)。在发展中国家，显然非体外循环下进行血运重建比完全不进行血运重建要好。在其他情况下，在这项技术被广泛采用之前需要解决的基本问题是，与心脏停跳相比，是否能够定期达到相当的准确性和长期吻合口通畅性。唯一的长期比较最近由Steve Gundry和Loma Linda团队报告:两种技术之间的死亡率或症状状态没有差异，但为了达到这些结果，采用非体外循环技术的患者再次导管检查的频率是两倍，再次手术的频率是三倍。
网络时代故事
心脏外科的全球化扩展催生了一个国际心胸外科医生群体。互联网的出现从根本上改变了知识传播的时间和可能性。CTS Net就是这项技术的生动应用。我不会过多探讨这个迷人的主题。Bob Replogle和Thomas Pezzella已经在《胸外科年鉴》中分别对全球化和心脏外科的国际化方面进行了精湛的论述。
我唯一的担忧是我们的重要年度会议可能被虚拟会议取代。虽然这显然可以节省差旅费用，但必要的直接关系将被限制或取消。虚拟交流会将知识传播简化为技术和科学。16世纪波尔多著名市长Michel de Montaigne说过：“没有良知的科学只会毁灭灵魂”。除了会议之外，与同事的直接和友好接触、对其他文化的亲身体验、发现我们古老欧洲的人文和城市(我们还有许多有待发现)都具有无价的价值。互联网是一个神奇的工具，但通过互联网举行主席晚宴将是一个奇怪的体验。因此虚拟会议可能适用于1-2天的特定主题研讨会，但不要让技术侵犯人性。
产业-媒体-患者-外科医生的“可疑”四方关系
微创心脏技术的出现突显了一个新现象，即产业对媒体和患者以及外科医生思维和行为的压力。用于接近、暴露、稳定、可视化、体外循环的新设备的开发以及机器人技术的引入，部分是由外科医生的需求所建议，但大多数是由产业构想、提出和提供的。在患者和产业的压力下，外科医生可能会因与心脏病学家之间以及他们自己之间的竞争而受到限制。产业以昂贵的器械冲入这一领域，由于是一次性使用而更加昂贵。时尚和媒体驱动的患者压力使外科医生不再能自由选择他们的手术程序。更明显的是，当外科医生在不借助特定器械的情况下实现微创心脏手术时，他们对产业的吸引力就会降低。
但还有一个更严重的威胁。外科研究可能会受到影响。这个棘手的主题在《美国医学会杂志》七月号中得到了探讨。医学和外科研究不能脱离其经济背景。当研究由产业建议和支持时，要保持公正，并在发表科学结果时不夸大其真实范围并非那么简单。
对于那些已经出现在大众媒体中的早期报告，那些尚未经过时间检验的新尝试，其报告的数据似乎不完整或科学性不足，我们该如何看待？
最后，我找不到比Gerald Buckberg在波尔多最近一次演讲结束时的格言更好的表达来说明这个困境：“理念定义技术，但技术不应该或不能定义理念。”
03
“现在”会是未来吗？
间接心肌血运重建：经心肌激光血运重建(transmyocardial laser revascularization，TMLR)与血管生成治疗
所谓的经心肌激光直接血运重建是新技术应用先于解释的典型例子。这解释了当产业强烈建议将这项技术应用于严重难治性心绞痛且不适合CABG或PTCA的患者时，外科医生的不安感。Vineberg手术确实可以支持这样的假设，即激光诱导的心肌跨壁通道可以实现心肌血运重建。激光确实被证明能够缓解这些患者的难治性心绞痛。但通道的开放性并未得到一致证实，而且似乎不太可能TMR遵循爬行动物心脏模型的心肌灌注机制并重现其效果。那么将这种技术称为LAR或激光心绞痛缓解可能更合适。动物实验表明，临床改善也可能是由于可能的心肌去神经支配，这在心外膜途径比经皮部分跨壁途径更明显。但这可能不是唯一涉及的机制，因为将有症状的缺血改变为无症状的缺血将令人失望。所有这些令人不安的争议导致人们认为人体实验为时过早。最终，新生血管形成可能是对心肌损伤的非特异性反应，刺激炎症，或由于填充未通畅通道的初始血栓中的生长因子所致，这仍是对所声称的血运重建目标的满意回应。波士顿团队最近提出的将TML与血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF-1)基因的直接心肌注射相结合的方法，实际上似乎是最合适的联合方法。
然而……
（未完待续）
编辑：黄琰
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