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导读:二次全弓置换术复杂且高难度,往往比首次手术更具挑战性及高风险,但其需求正在增长。本研究分析了再次全弓置换术与初次手术结果,报告了全弓置换术的总体经验以及接受过既往手术患者的附加风险。一起来看看吧!
摘 要
手术步骤
用计算机断层扫描来评估心脏和大血管与胸骨后表面的关系,并评估是否需要同时处理主动脉根部。仔细的影像评估还使得我们评估未来可能需要对远端主动脉进行再次干预的可能性。移除胸骨钢丝后,胸骨通过以下两种方式之一重新打开。如果胸骨后表面和纵隔内容物之间有明显间隙,则使用摆动锯小心地分开胸骨板。如果心脏或大血管与胸骨之间没有间隙,则通过剑突下入路,在直视下将纵隔内容物从胸骨后表面分离,使用往复锯从尾端到头端依次分开胸骨。我们在给予肝素之前完成纵隔内的解剖分离,然后在大多数情况下(88.7%)通过插管近端主动脉弓开始体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)。对于我们认为再次胸骨入路风险较高的患者(11.3%),我们在打开胸骨前通过股动脉插管建立CPB。心肌保护通过顺行和逆行冷血钾液心肌保护液灌注实现。脑保护通过深低温停循环和逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion, RCP)实现,如先前所述。
主动脉弓置换可通过岛状技术使用带有单个10毫米灌注侧支的涤纶人造血管(Hemashield; Maquet Corp)来实现,以提供远端主动脉灌注,或通过使用带有缝合裙边的4分支人造血管(Gelweave Siena; Vascutek Ltd)或不带缝合裙边的人造血管对主动脉弓进行去分支,具体取决于预期是否需要额外的远端干预(图1)。我们使用3-0聚丙烯连续缝合线,并用重叠的水平褥式3-0聚丙烯带垫片缝合来加强,以确保缝合处止血,特别是在停止CPB后难以接近的位置。
讨论
在这项研究中,我们报告了我们对TAR的总体经验以及之前接受过手术的患者的附加风险。我们已经证明,尽管这些患者更年轻,但他们承担着更大的再次手术并发症负担,尤其是那些经常被确定为心脏手术不良后果的重要危险因素的并发症。Reop-TAR组的患者在慢性夹层的情况下也更频繁地需要再次手术,这增加了后期再干预的需求,并可能导致远期死亡率的增加。我们试图通过统计方法减少基线差异的影响,并量化既往手术引起预后风险增加的因素。使用多变量模型,我们报告了MAE的风险增加了4倍,手术死亡率显著增加,10年死亡率增加1.8倍。
尽管近年来再次心脏手术已经变得更安全,但它仍然比初次手术更具挑战性和危险性。安全的胸骨再次切开对于获得最佳结果至关重要。Roselli等人之前报道,高达7%接受心脏再次手术的患者发生了威胁生命的术中不良事件。发生再次入路事件的患者死亡率为12%,主要不良事件发生率为19%,而未发生此类事件的患者死亡率为4%,主要不良事件发生率为6%。在我们的研究中,既往手术患者的手术死亡率为3.3%,避免再次胸骨切开过程中发生严重的心脏或血管损伤极大地促进了我们的良好结果。再次手术的术前规划至关重要,包括对既往手术报告和当前计算机断层扫描的全面审查。我们相信,我们先前发表的胸骨再次切开算法可以降低这些潜在致命的再次入路灾难的风险,这些技术可以很容易地被采用。尽管许多团队在体外循环下进行胸骨再次切开,但我们更倾向于在未肝素化的情况下进行胸骨再次切开和纵隔分离,以减少出血并缩短CPB时间。我们之前证明了延长CPB时间对接受再次近端主动脉手术患者的围手术期死亡率和发病率的负面影响,我们认为在选择的合适患者中,我们在开始CPB前进行再次入路和解剖分离的技术是安全的。我们接受再次TAR的患者平均CPB时间为182分钟,这种方法的效益进一步促进了我们较低的永久性神经功能障碍(permanent neurologic deficit, PND)和肾功能衰竭的发生率。在少数情况下,如果心脏或大血管与胸骨后表面过于接近,我们会准备外周血管通路,以备需要紧急启动CPB。在11%的病例中,因预期再次入路存在高风险,我们采用了预防性股动脉插管。
再次TAR的需求是一种更致命的主动脉疾病表型的标志,这种疾病已经或将来会发展为需要额外的降主动脉或胸腹主动脉修复。我们再次TAR队列中近三分之一(27.3%)的患者需要后期对远端主动脉进行再次干预。只有1.2%需要对再次TAR的近端主动脉进行进一步干预。由于慢性夹层作为潜在病因的发生率显著增加,接受再次手术的患者更常需要象鼻手术或主动脉弓去分支手术,这两种手术都需要更长的停循环和CPB时间。我们认为这种手术复杂性的增加进一步促成了我们发现的更高的不良事件发生率和死亡率。尽管存在显著增加的重要术前并发症发生率以及需要更复杂的手术(需要更长的CPB、心肌缺血和停循环时间),再次手术组的手术死亡率为3.3%。虽然显著高于初次手术组0.4%的手术死亡率,但我们相信,随着我们和其他人在定期管理复杂主动脉疾病方面获得更多经验,短期结果可以变得与初次主动脉弓手术相似。在复杂心血管手术中,手术量与结果之间的关系是可以理解的,像再次TAR这样的手术也可能受益于外科医生和机构的更多经验。在这些更高手术量的中心持续接触复杂主动脉疾病可能会在他们初次手术时有助于外科医生决定是否进行更广泛的主动脉弓手术。在我们的再次TAR组中,不到10%的患者在我们的团队进行了既往心血管手术,我们相信我们的经验,以及其他高手术量主动脉中心的经验,会使得我们在初次手术时更适当地应用TAR。这最终可能进一步减少再次TAR的需要,并可能减少远端主动脉干预,这无疑将减少后期再次干预的发生率,希望也能减少10年死亡率。
尽管我们的总体呼吸系统并发症发生率较低,但再次手术病例在所有呼吸系统并发症方面发生率均有所增加,如延长气管插管时间、肺炎、再插管和需要气管切开术等。我们认为这主要是由于更长的体外循环和停循环时间,以及增加的输血需求所致。我们通过对难以接近的缝合线进行环周加固来最大程度地止血,但较长的停循环和体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)时间不可避免地会增加凝血功能障碍引起的出血。因此,我们发现在再次手术的全弓置换(total arch replacement,TAR)人群中,对浓缩红细胞和其他血液制品的需求更大,我们认为这是导致更高呼吸衰竭发生率的关键因素之一。为了减少血液制品的使用及其相关并发症,我们已常规采用旋转血栓弹力图(rotational thromboelastometry, ROTEM delta, Pentapharm GmbH)来指导有针对性的血液制品补充。我们还尝试通过使用更高浓度的重组产品(如重组纤维蛋白原,RiaSTAP, CSL Behring GmbH)来减少手术期间输注的总液体量。虽然再次手术组的患者术后并未出现更多因出血需要再次探查的情况,但随着这些技术和靶向治疗的进一步应用,可能会进一步减少对宝贵血液制品资源的输注需求。
尽管再次手术组的平均停循环时间为48±13分钟,但两组患者的永久性和一过性神经系统缺陷发生率均较低(1.4%对4.7%;P=0.093)。永久性神经功能缺损(permanent neurologic deficit, PND)和一过性神经系统缺陷的发生率与首次弓部手术患者相当,再次证实了逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)作为深低温停循环辅助手段的有效性。我们之前已经证明,即使停循环时间超过50-60分钟,RCP仍然有效。许多研究表明,顺行脑灌注(antegrade cerebral perfusion, ACP)与RCP之间存在等效性。尽管相当一部分经验丰富的主动脉中心已采用ACP,这可能支持使用中度而非深度低温。然而,使用中度低温的ACP并不能保证最佳的神经保护。Zierer等人强调了他们在急性A型主动脉夹层患者中使用这种技术的经验。他们报告,当ACP时间超过30分钟时,术后PND和死亡率显著增加。鉴于在弓部手术中没有一种神经保护技术显示出明显优势,我们仍然坚持使用RCP,这是基于我们20多年来报告的结果。我们确信RCP减少了对大血管操作的需求和潜在的脑血管栓塞风险。RCP能够冲洗出脑循环中的空气和碎屑,这是该技术的另一个优势。最近的一项随机试验表明,就磁共振脑成像确认的脑血管栓塞发生率较低而言,RCP实际上优于ACP。未来还需要进一步研究,以澄清这两种非常有用的辅助脑保护策略之间的持续争论。
尽管再次手术组患者年龄较轻,但与首次手术组相比,其远期生存率呈现较差的趋势。除了再次手术本身带来的显著增加的手术风险外,术前并发症继续在远期预后中发挥重要作用。我们的再次手术队列在血液制品输注需求、延长通气时间以及神经系统和肾脏并发症的发生率方面均显著升高,我们明确了影响晚期生存的不利因素。然而,我们还必须考虑晚期再次干预对远期死亡率的负面影响。即使在经验丰富的医生手中,当代开放性和腔内降主动脉和胸腹主动脉瘤修复术的结果仍有待改善。手术死亡率在5%到10%之间,当这些手术后发生脊髓损伤、卒中或肾功能衰竭等重大并发症时,远期生存率会显著降低。显然,需要避免这种高风险患者的晚期再次干预,在首次弓部手术时额外关注下游病变的治疗可能会改善患者的远期生存率。
原文标题
Reoperative
total arch replacement after previous cardiovascular surgery: Outcomes in 426
consecutive patients
作者
Eilon Ram
美国威尔康奈尔医学院胸心外科,以色列特拉维夫大学医学院
期刊
编辑:黄琰
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