急性A型主动脉夹层患者行升主动脉置换术后残余主动脉瓣反流的预后
学术
健康
2024-11-13 17:30
上海
*仅供医学专业人士参考
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导读：A型夹层的破口通常位于升主动脉，夹层逆撕至主动脉瓣交界会导致主动脉瓣反流。因夹层通常不累及主动脉瓣环和瓣叶，故治疗夹层的根部修复手术方式仍存在一定争议。本研究分析了接受保留瓣膜/根部升主置换和根部置换术患者的主动脉瓣反流变化，一起来看看结果吧！
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目的：本研究旨在评估急性A型主动脉夹层患者行升主动脉置换术(ascending aortic replacement，AAR)后主动脉瓣反流(aortic regurgitation，AR)的变化，并确定显著AR和根部再手术的预测因素。
方法：1995年1月至2017年12月，连续271例患者接受了保留瓣膜/根部的AAR (n=225)和根部置换术(root replacement，RR) (n=46)。使用有序混合效应模型分析AR级别随时间的变化趋势。显著AR定义为随访期间AR达到3+级。95.6%和88.8%的入组患者分别进行了出院前和随访超声心动图检查。结果：出院前，AAR组和RR组分别有20例(9.3%)和1例(2.3%)患者出现术后2+级AR。随着术后时间的延长，AR级别增加。10年时，4.6%的患者出现了3+或4+级AR。考虑死亡为竞争风险，AAR组10年显著AR的累积发生率显著高于RR组(12.3% vs 2.2%; P=0.047)。两组10年根部再手术风险无显著差异(P=0.118)。Cox分析显示，术前3+级AR (P=0.002)、术后2+级AR (P=0.040)和假腔与真腔比值(P=0.005)是显著AR的相关预测因素。结论：与RR相比，保留瓣膜/根部的AAR显示出合理的远期结果，但术前3+级AR、术后2+级AR和高假腔与真腔比值明显增加了显著AR的风险。因此，对于术后2+级AR和真腔较小的患者，可能需要仔细的超声心动图监测。
所有手术均在确诊后立即进行急诊手术。采用基于顺行性选择性脑灌注(antegrade selective cerebral perfusion，ASCP)和中度全身性低温(28°C)的标准体外循环。为建立体外循环，使用右侧腋动脉和股动脉插管作为动脉灌注，右心房作为静脉引流。通过夹闭头臂干动脉开始单侧ASCP，并打开升主动脉。当局部脑氧饱和度下降至<50%时，将脑灌注导管插入左颈动脉进行双侧ASCP。根据主动脉瓣或根部病变的程度、AR严重程度、冠状动脉是否受累以及患者并发症来确定手术方案。RR的适应症为窦部或冠状动脉广泛夹层累及，或同时存在根部扩张>55 mm和重度AR。当根部和瓣叶保持正常几何形态时，进行保留瓣膜的根部置换术。其他所有患者均接受AAR。即使术前存在重度AR，当根部直径<55 mm时，也进行AAR并采用主动脉瓣悬吊和三明治技术闭合假腔的方法。
首先在停循环期间使用3-0 Prolene (Ethicon，Somerville，NJ)缝线完成远端吻合，然后通过人工血管侧支恢复全身灌注。接下来在复温期间进行近端吻合。使用少量生物胶固定夹层主动脉壁以重新贴合主动脉壁，并在窦管交界处的内侧和外侧使用聚四氟乙烯毡条加固夹层动脉壁。然后使用4-0 Prolene将人工血管连续缝合到重建的主动脉壁上。
视频1 急性A型主动脉夹层伴重度主动脉瓣反流患者行升主动脉置换术后，主动脉瓣反流程度明显降低。![]()
图2 在急性A型主动脉夹层患者行升主动脉置换术后，较高的术前或术后主动脉瓣反流程度与术后主动脉瓣反流程度随时间增加显著相关。
在本研究中，大多数术前存在主动脉瓣反流（AR）的患者在接受保留瓣膜/根部的升主动脉置换术（AAR）后都显示出反流明显改善。然而，一些患者的AR在术后仍然持续存在，这一因素影响了显著AR的发生。此外，较高的术前和术后AR级别以及较高的假腔与真腔比值（FL:TL）是显著AR和AR级别随时间变化的预测因素。尽管针对急性A型主动脉夹层（AAAD）患者的手术技术和围术期护理不断得到改进，但急诊手术后的死亡率和发病率风险仍然很高。为防止主动脉破裂并保证患者存活，通常会采用AAR配合窦管交界加固的中央修复术，但有报道指出这种手术存在晚期再手术的相对风险。同时，更激进的主动脉根部手术，如根部修复或置换，可能预防晚期动脉瘤形成和主动脉根部再发夹层或AR加重，但这仍存在争议。在我们的机构，大多数AAAD患者接受保留瓣膜/根部的AAR，而对于同时存在根部扩张>55
mm和重度AR患者，或主动脉根部和冠状动脉存在内膜撕裂的患者，则考虑进行根部置换术。此外，我们关注了AAAD患者未处理AR的预后。不同程度的AR是由夹层逆撕导致的，包括窦部受累以及正常主动脉瓣叶向下脱垂至左心室。当没有明显的瓣膜病变时，即使患者术前存在重度AR，我们也进行AAR并恢复瓣膜功能完整性，本研究中术后AR显著减轻。然而，在某些病例中，尽管矫正了夹层，AR仍未消退，20例患者（9.3%）术后仍持续存在AR。Paulis等人报道，残余AR反映了夹层层面粘合和固定不足。此外，Luciani等报道，在随后进展为AR的患者中，初次手术时看似正常的根部和瓣膜实际上可能是异常的。这些发现在某种程度上与我们的结果一致。在术后诊断为瓣膜病变和结缔组织病的患者中，分别有27.8%和22.2%的患者在随访期间出现了显著AR。这些结果表明，在制定首次手术方案时考虑患者相关因素很重要。虽然既往研究表明术前重度AR是进展性AR的危险因素，但尚未有确切报道说明术后残余反流在随访期间是如何变化的。我们的结果显示，当术后反流持续存在时，显著AR的风险增加。因此，我们应当牢记，如果在手术室内停体外循环时AR仍然存在，或者出院前经胸超声心动图显示有2+级残余AR，那么AR可能会逐渐进展，再手术率可能会增加。此外，如果患者预期寿命较长、手术风险可接受且情况紧急，我们强烈建议进行广泛的根部手术作为再手术方案。同时，需要仔细进行超声心动图监测以评估主动脉瓣功能，并努力降低AR严重程度。在我们的研究中，较高的术前和术后AR级别被确定为显著AR的相关预测因素，但根部事件的发生率较低，远端再干预更为常见。较高的FL:TL也是显著AR的重要危险因素。这些发现的确切原因尚不清楚，但众所周知，降主动脉中高压的假腔是主动脉扩张的主要原因。在Suzuki等最近发表的研究中，他们测量了术后CT上的假腔和真腔直径，报告显示假腔与真腔指数>1是晚期近端和远端再手术的重要预测因素。我们认为，较高的FL:TL可能反映了不良的主动脉重塑，因为残余夹层主动脉的假腔保持开放，然后高压的假腔增加了后负荷，这可能导致根部扩张或AR。因此，对假腔进行再干预（如血管内支架和远端主动脉再手术）以及使用血管扩张剂治疗以减少主动脉扩张和后负荷，可能有助于增强真腔的前向血流。此外，许多可能影响AAR后晚期根部再手术的因素包括AR严重程度、根部扩张、冠状动脉受累、已知的主动脉疾病（如环瓣扩张或马凡综合征）以及所有主动脉窦的夹层。在本研究中，年龄较轻和根部扩张与近端再手术率增加相关。与既往报道的研究结果类似，这些结果可能解释了为什么在年轻且主动脉根部较大的患者中进行广泛的根部手术可能降低未来根部再手术的风险。
The
fate of residual aortic regurgitation after ascending aorta replacement in type
A aortic dissection
Do
Jung Kim
韩国亚洲大学医学院胸心血管外科
The
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020Doi：10.1093/ejcts/ezad432
编辑：黄琰
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