导读：冠脉搭桥术是治疗冠心病心肌缺血的重要方式。随着技术的不断进步，冠脉搭桥术在微创化的方向上不断发展。本文介绍了通过微创小切口方式手术治疗一例高龄、合并心脏病变的病例。
摘 要
病例报告
一名 76 岁的男性患者因胸痛、气短和乏力入住我院。动脉血压 120/80 mmHg，脉搏 86/min 。体格检查未见异常。实验室检查结果正常。经胸超声心动图（TTE）发现二尖瓣严重返流。患者术前接受了选择性冠状动脉造影，发现有三支血管病变。我们最终决定为患者实施多支冠脉搭桥术和二尖瓣置换术。由于患者年老体弱且有多种合并症，手术计划不行正中开胸，而通过双侧小切口进行。
术中放置双腔气管插管，用于单肺通气。经皮颈静脉插管上腔减压。所有未切除肋骨的患者均从第四肋间隙进入胸腔。获取左乳内动脉（LIMA）时使用了特殊的肋骨牵开器（Delacroix-Chevalier，法国巴黎）（图1a）。开始单肺通气，并确定需获取的 LIMA。在直视下获取骨骼化 LIMA。显露右腹股沟的合适部位，以约 2 厘米的小切口进行插管（股动脉、股静脉）。准备股动脉和股静脉的前表面，19Fr动脉插管， 24Fr静脉插管。LIMA 获取后开始体外循环，以便于显露 LIMA 近端。对于其余循环，则在获取 LIMA 的同时，使用内窥镜静脉采集系统获取大隐静脉。静脉桥的一侧用亚甲蓝标记，以避免近端吻合时扭曲。左侧心包从心尖到升主动脉、肺动脉到左膈神经水平纵向切开，右侧心包从膈肌到右膈神经纵向切开，以便心脏向左侧疝出，增加其活动度。此外，心脏向左疝出还便于主动脉操作，尤其是胸骨右侧的主动脉。用烧灼器离断主动脉和肺静脉，并用 10 mm悬吊带环绕。
在悬吊带的帮助下将主动脉拉向左侧，逆行心脏停搏插管。检查 LIMA 的流量和路径。在第二肋间腋前线用 Chitwood DeBakey 钳阻断主动脉。心脏停搏后，由助理外科医生用安装棉条的长 Kelly 钳将心脏向右上方移动，并用 10mm 悬吊带环绕肺静脉和腔静脉。在此位置吻合钝缘支和右后降支。使用大隐静脉桥，通过给予前向血液心脏停搏液控制吻合口的松紧度，并进行区域心肌保护（图 1b）。最后吻合 LIMA-左前降支（LAD）。
经右胸前外侧小切口切开左心房，直至二尖瓣位置。使用 St. Jude 29 mm 机械瓣置换二尖瓣，同时保留后叶。二尖瓣置换术排气后关闭左心房。开放 Chitwood® 钳，心脏开始复跳。在升主动脉上放置侧咬钳，对主动脉进行轻微牵引。使用 6-0 聚丙烯缝线和标准冠脉器械连续缝合。在两个胸腔内放置引流管后，手术结束（图 1c）。术后未发现并发症。患者于术后第 6 天出院。
图1（a）进行双侧小切口，放置左胸牵开器以及软组织牵开器
图2（b）LIMA获取后远端吻合，经桥血管给与停搏液
讨论
在许多中心，孤立性二尖瓣外科手术通常经右胸小切口。这种微创方式已有多种改良，如胸腔镜辅助、机器人辅助或直视。另一方面，与二尖瓣外科手术相比，冠状动脉血运重建手术在微创方面远远落后。然而，经小切口进行的多支冠脉搭桥术目前仅在有限的中心开展，仍未达到足够的普及率。
尽管改善多支冠脉搭桥孤立病例的努力仍在继续，但微创方式仅用于少数需要同期进行其他心脏手术的患者。在我们的病例中，我们展示了经双侧小切口进行二尖瓣置换和多支 CABG 的可行性。
不应低估同期病变对手术的影响，外科医生在日常工作中可能会遇到多个病变。因此，这种方式可能成为未来的指南。如同此例病例高龄、合并症多、被认为无法忍受胸骨切开的患者来说，这可能是一种替代方案。
总之，不仅孤立性瓣膜或冠状动脉病例，心脏手术中复杂和合并的病变都可以通过小切口成功实施。就其可靠性、适用性和快速恢复而言，该技术似乎是一种可取的方法。不过，还需要进一步的大规模研究来证实这种技术的成功。
原文标题
Minimally invasive multi-vessel coronary artery
bypass grafting and concomitant mitral valve replacement via bilateral
mini-thoracotomy: An alternative to sternotomy
作者
Barış Çaynak1，Hüseyin Sicim2
1土耳其私立伊斯坦布尔医院心血管外科
2土耳其克尔克拉雷利省培训研究医院心血管外科
期刊
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