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导读：严重缺血性心肌病患者通常面临冠脉重度病变和心功能下降，CABG和PCI是其重要的治疗手段。然而针对这类患者，最佳血运重建策略尚有争议，且缺乏长期生存率和预后方面的对比研究。这项研究通过大规模数据对比分析，在亚太地区首次证实缺血性心衰患者接受CABG治疗可改善长期生存，为临床医生提供了更明确的治疗方向。
摘 要
结论：在这项多中心IPTW分析中，严重缺血性心肌病患者接受CABG而非PCI血运重建治疗显示改善了远期生存。然而，仍需要未来的随机对照试验来证实这种获益的效应。
讨论
在这项利用澳大利亚和新西兰两个大型心外科和PCI登记数据库的研究中，与PCI相比，CABG治疗患者的远期生存率提高了约41%(中位随访4.0年)。然而，CABG治疗与住院时间延长和更高的围手术期卒中风险相关。本分析报告代表了全球范围内最大规模的研究之一，也是亚太地区首次证实缺血性心力衰竭患者接受CABG治疗具有长期生存获益的研究，但其代价是更高的住院期间不良事件发生率。
我们目前缺乏针对这类患者群体的当代临床试验来评估最佳治疗策略并获得适当的长期预后数据。目前仅有两项随机对照试验评估了缺血性心力衰竭患者接受CABG或PCI与单纯药物治疗的疗效比较。缺血性心力衰竭外科治疗(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure, STICH)研究比较了药物治疗与CABG，在56个月随访期间未显示两种治疗方案在全因死亡率方面存在差异。但STICH队列延长随访至中位时间9.8年时发现，CABG组的总体生存率改善(HR=0.78，95% CI 0.66-0.93，P=0.006)。缺血性左心功能不全的经皮血运重建(REVIVED-BCIS2)研究比较PCI与现代最佳药物治疗，在中位随访3.4年时未发现全因死亡率或心力衰竭住院率降低(HR=0.99，95% CI 0.78-1.27，P=0.96)。然而，随访期间药物治疗组自发性心肌梗死发生率增加。与STICH不同，REVIVED-BCIS2的结局数据随访时间较短，PCI可能会随时间推移显示生存获益，类似于STICH研究延长随访所见。
具有里程碑意义的PCI和CABG随机对照研究基本排除了缺血性心力衰竭患者，因此其结果难以推广到这种临床表现。例如，TAXUS PCI和心脏手术之间的协同作用(SYNTAX)研究仅纳入34例(2%)患者，依维莫司洗脱支架或左主干冠状动脉病变旁路手术(EXCEL)研究仅纳入74例(4.1%)重度左心功能不全患者。此外，比较介入治疗策略与目标导向药物治疗的随机研究也排除了重度心力衰竭患者，包括对稳定型冠状动脉疾病采用或不采用PCI的最佳药物治疗和对稳定型冠状动脉疾病的初始侵入性或保守性策略。因此，缺乏直接比较缺血性心力衰竭患者CABG与PCI的随机数据，突显了像本研究这样的真实世界观察性数据对指导临床决策的重要性和必要性。
比较缺血性心力衰竭患者CABG与PCI临床结局的观察性数据结果并不一致。Bangalore使用纽约州登记数据进行的倾向评分匹配分析比较了重度左心功能不全患者(LVEF<35%)的CABG与PCI，在中位随访2.9年时发现两种血运重建策略的死亡率无差异，但CABG治疗患者围手术期卒中风险较高。相反，安大略省和瑞典的分析显示，在更长的随访期内，CABG治疗与改善的远期生存相关。这些发现与我们的数据一致，表明CABG治疗策略与改善的远期生存相关，但代价是增加围手术期卒中风险和延长住院时间。PCI与CABG的生存曲线在血运重建后约3-4年开始分离，这与STICH研究中观察到的CABG临床改善一致。CABG相关的生存获益可能是由于“侧支循环效应”，即对病变心外膜血管远端区域的移植为将来可能发生的斑块破裂和血管闭塞提供保护，这些事件在心外膜血管近端和中段更常见。另外，CABG使用的桥血管可能比PCI治疗的病变具有更持久的通畅性，特别是使用动脉桥血管而不是静脉桥血管时。PCI仅治疗支架植入部位的局部动脉粥样硬化，因此PCI对未来心肌梗死和潜在死亡的保护作用可能有限。具体而言，即使PCI治疗的病变保持永久通畅，未来的心肌缺血事件可能来自该冠状动脉的其他部位或其他冠状动脉分支。这些数据具有假设生成性质，因为统计学校正无法解决未测量的混杂因素，最好通过临床结局驱动的多中心随机对照研究(如STICH 3试验)来回答，该试验将直接比较多支冠状动脉病变合并心力衰竭患者的CABG和PCI。重要的是，该研究将比较包括现代最佳药物治疗在内的当代PCI和外科技术，以解决临床实践和欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏协会/美国心脏病学会(ACC/AHA)各种指南中存在的重大不确定性。
原文标题
Coronary
Artery Bypass Grafting vs. Percutaneous Coronary Intervention in Severe
Ischaemic Cardiomyopathy: Long-Term Survival
作者
Jason E Bloom1,2,3,4, Alistair Royse5,6
1美国哥伦比亚大学医学中心心内科
2澳大利亚维多利亚州医疗保健网络Alfred Health
3澳大利亚墨尔本贝克心脏与糖尿病研究所
4澳大利亚莫纳什大学公共卫生与预防医学院
5澳大利亚墨尔本大学医学院
6澳大利亚皇家墨尔本医院心胸外科
期刊
编辑：黄琰
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