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导读：近年来，随着TAVI的应用增长以及技术不断改进，ViV-TAVI 已被视为初次主动脉瓣置换后瓣膜再干预选择之一。本文是美国匹兹堡大学医学中心心外科进行的单中心研究，该研究样本量较大，比较了ViV TAVR与再次SAVR的预后。一起来看看吧！
摘 要
结论：ViV TAVR和再次SAVR的死亡率相当。尽管再次SAVR组基线风险较低，但术后并发症更多，而ViV组术后平均压差较低，心力衰竭再入院的自由度更高。
讨论
本研究是迄今为止最大的单中心研究之一，比较了ViV TAVR与再次SAVR的预后。两组的手术死亡率均较低(2%)，尽管ViV TAVR组的基线风险明显更高，但术后并发症显著更少。ViV组5年生存估计较低，心力衰竭再入院风险较高，这可能归因于他们的年龄较大和基线风险较高。单变量分析显示ViV TAVR与死亡风险增加显著相关，但在多变量Cox模型中这种相关性不显著。再次SAVR组30天和1年时的平均压差显著较低。
本研究的结果与早期来自瓣中瓣国际数据注册研究(Valve-in-Valve International Data Registry)的数据一致，该研究显示高危患者(美国胸外科医师学会预测死亡风险[Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality, STS PROM]为9.8%)接受ViV治疗生物瓣膜衰竭的30天死亡率为7.6%。ViV TAVR面临的重要挑战包括冠状动脉阻塞风险、瓣膜移位/栓塞风险、确保足够的有效开口面积以及避免残余高压差。我们的研究显示，30天死亡率比之前在大型注册研究中观察到的ViV TAVR或再次SAVR患者更为可观。
我们研究的结果呼应了最近一项样本量较小的单中心研究，该研究比较了ViV TAVR与再次SAVR。Patel等人发现，尽管ViV组年龄较大且美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons， STS)死亡风险评分较高，但两组的早期死亡率相当，ViV组术后并发症更少。再次SAVR组的血流动力学更为理想，包括术后主动脉瓣反流较轻。他们得出结论，年轻患者，特别是小尺寸机械瓣患者，可能更适合接受再次SAVR，而年龄较大、风险较高且瓣膜尺寸较大的患者可能更适合接受ViV TAVR。事实上，初次SAVR时植入小尺寸瓣膜(21 mm)与ViV术后死亡率增加2倍相关。
最近几项荟萃分析也显示了类似的结果，ViV TAVR与再次SAVR的短期死亡率相当。ViV TAVR术后持续存在较高的跨瓣压差。这些荟萃分析的中位随访时间仅为30天或1年。
随着手术技术的进步和总体预期寿命的提高，许多接受SAVR的患者预计将来需要再次瓣膜干预。在ViV TAVR时代，生物瓣的使用越来越多，而机械瓣的使用相对减少，尽管有数据表明使用机械瓣可能具有更好的生存率。因此，所有临床医生必须了解初次主动脉瓣置换术后每次后续瓣膜再次干预的选择(如ViV TAVR、再次SAVR、经导管主动脉瓣置入经导管主动脉瓣[transcatheter aortic valve in transcatheter aortic valve，TAV in TAV]和经导管主动脉瓣取出[explant TAVR])的风险和收益，并在每次干预时与患者讨论这些细节，以便患者做出明智的决定。最新的2020年美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)指南包括一项I类推荐，即对严重症状性人工瓣膜狭窄(无论是生物瓣还是机械瓣)患者进行再次SAVR，除非患者属于高危或禁忌手术风险，在这种情况下，对于植入生物瓣的患者应进行ViV TAVR(IIa类)。这限制了ViV TAVR和再次SAVR的倾向评分匹配分析的应用，尽管在此指南发布之前进行了一项这样的研究，该研究在78对匹配患者中显示30天和1年死亡率相当。未来研究中重要的分析内容将是长期血流动力学数据和人工瓣-患者不匹配率。如果长期随访显示再次SAVR与更理想的血流动力学和较低的人工瓣-患者不匹配率相关，这将支持在非高危或禁忌手术风险患者中继续使用再次SAVR。
原文标题
Valve-in-valve
transcatheter aortic valve replacement versus isolated redo surgical aortic
valve replacement
作者
Sarah Yousef
美国匹兹堡大学医学中心胸心外科系心外科
期刊
编辑：黄琰
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