【精选编译】OPTIMAL-BP试验二次分析——ICAS-LVO术后降压管理探讨

健康   科学   2025-01-14 18:00   上海  


本次哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队凌冶平医师编译,为大家带来《OPTIMAL-BP试验二次分析——ICAS-LVO术后降压管理探讨》,欢迎大家阅读分享!






因此,来自韩国延世大学医学院神经病学系的Kwang Hyun Kim等人旨在评估ICAS的存在是否影响OPTIMAL-BP试验中强化血压管理与结局之间的关联,结果于2025年1月在线发表在《International Journal of Stroke》上。

——摘自文章章节






【REF: Kwang Hyun Kim, et al. Int J Stroke. 2025 Jan 2:17474930241305315. doi: 10.1177/17474930241305315】



研究背景


最近的荟萃分析表明,与常规血压管理相比,机械取栓(endovascular thrombectomy,EVT)后24小时内强化血压(blood pressure,BP)与功能结局差相关。在亚洲人群中,颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)的患病率显著较高,如在“机械取栓患者的优化血压控制”(Outcome in Patients Treated With Intra-Arterial Thrombectomy-Optimal Blood Pressure Control,OPTIMAL-BP)试验中显示为30.7%,以及“强化降压和机械取栓卒中研究”(Enhanced Control of Hypertension and Thrombectomy Stroke Study, ENCHANTED2/MT)中显示为47.9%。在这些研究中,强化血压管理降低了3个月时获得良好预后的可能性。然而,西方的试验,如“急性卒中降低机械取栓后出血的血压目标”(Blood Pressure Target in Acute Stroke to Reduce Hemorrhage After Endovascular Therapy,BP-TARGET)和“机械取栓后卒中治疗的血压研究-Ⅱ”(Blood Pressure After Endovascular Stroke Therapy-Ⅱ,BEST- Ⅱ),未发现显著差异。由于亚洲地区ICAS的高患病率,分析亚洲试验以探讨强化降压对ICAS患者的影响是必要的。


与ICAS相关的大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)患者通常表现出良好的血流动力学特征,包括良好的侧支循环状态、小梗死核心以及较轻的灌注缺损。然而,这类患者对EVT的反应通常较差,往往需要额外的挽救性治疗,并且再灌注所需的操作时间较长。即使实现了成功的再灌注,由于再闭塞和残余狭窄,不完全再通仍然会导致低灌注。我们假设,在成功再灌注后,强化降压对ICAS相关LVO患者的影响比对栓塞性LVO患者更为不利。因此,来自韩国延世大学医学院神经病学系的Kwang Hyun Kim等人旨在评估ICAS的存在是否影响OPTIMAL-BP试验中强化血压管理与结局之间的关联,结果于2025年1月在线发表在《International Journal of Stroke》上。



研究方法


研究设计与研究人群:

本研究对OPTIMAL-BP试验进行了二次分析。该试验是一项多中心、随机、开放标签研究,采用盲法评估终点。研究于2020年6月至2022年11月期间在韩国19家卒中中心开展。试验纳入了急性缺血性卒中伴LVO的患者,这些患者在EVT后成功实现再灌注,并且术后2小时内收缩压(systolic blood pressure,SBP)超过140mmHg。仅纳入卒中前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分小于3分的患者。OPTIMAL-BP试验比较了强化血压管理(目标SBP低于140mmHg)与常规血压管理(目标SBP维持在140-180mmHg范围内)在EVT后24小时内的效果。


研究者从OPTIMAL-BP试验中选择了前循环缺血性卒中的患者。排除了单纯颅外段颈内动脉(internal carotid artery,ICA)闭塞的患者,但纳入了伴有同侧M1段大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)或ICA末端串联闭塞的患者。为了保证ICAS诊断的一致性和准确性,排除了单纯大脑前动脉或MCA M2段闭塞的患者,研究重点集中在近端大血管闭塞的患者。此外,患有烟雾病、夹层或血管炎的患者同样被排除在研究之外。


ICAS性LVO的定义:

通过EVT获得的数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)图像被传送至协调中心,并由两位独立神经科医生(K.H.K.和J.Y.)进行审阅。ICAS性LVO定义为满足以下任意一项标准:1)再通后局灶性固定狭窄超过50%;2)伴远端低灌注的残余狭窄;3)伴再闭塞的狭窄。狭窄程度通过比较最狭窄段与近端正常血管段来测量。未满足ICAS标准的病例被归类为栓塞性LVO。kappa统计值显示观察者间一致性较强(0.915),任何分歧均通过讨论解决。


研究结局:

主要结局是在3个月时获得良好预后,定义为mRS评分为0至2。主要安全性结局包括36小时内出现的症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)和3个月内与卒中事件相关的死亡。sICH依据欧洲急性卒中合作研究Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ,ECASS Ⅲ)标准定义,包括脑部或颅内的任何血管外血液,引起临床状态恶化(NIHSS评分增加4分或以上)或导致死亡,并被确定为神经功能恶化的主要原因。


次要结局:

次要结局包括mRS评分的移位分析、24小时的NIHSS评分、早期神经功能改善(定义为24小时内NIHSS评分为0-1或改善幅度超过8分)、24小时的成功再灌注、1个月的良好预后(mRS评分为0-2)、3个月时用于评估生活质量的EQ-5D-3L评分、36小时内的恶性脑水肿发生率和梗死体积。24小时的成功再灌注定义为改良脑梗死溶栓评分(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction score,mTICI)达到2b或更高,通过EVT后约24小时的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)或CT血管成像(CT angiography,CTA)评估。恶性脑水肿定义为一种严重形式的脑肿胀,表现为由于大面积脑肿胀导致的快速和进行性神经功能恶化,可通过CT或MRI观察到,通常导致不良预后或死亡。



研究结果


患者特征:

在OPTIMAL-BP试验分析的302名患者中,排除了后循环卒中、大脑前动脉(ACA)闭塞、M2段闭塞、颅外段ICA闭塞和烟雾病患者后,共纳入192名患者(图1)。


图1. 患者选择流程图。

缩写定义:EVT(endovascular thrombectomy,血管内机械取栓);SBP(systolic blood pressure,收缩压);mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction,改良脑梗死溶栓评分);mRS(modified Rankin scale,改良Rankin量表);ICH(intracerebral hemorrhage,颅内出血);ACA(anterior cerebral artery,大脑前动脉);ICA(internal carotid artery,颈内动脉);MCA(middle cerebral artery,大脑中动脉);ICAS(intracranial atherosclerotic stenosis,颅内动脉粥样硬化性狭窄);LVO(large vessel occlusion,大血管闭塞)。

*:因以下原因排除患者:15名患者因晚期癌症,14名因心脏或主动脉疾病,4名因重度贫血和血液系统疾病,4名因慢性肾病,4名因肺炎,2名因败血症,以及各有1名患者因胆囊炎、血胸和桡骨骨折。

†:因以下原因排除患者:11名患者因COVID-19感染,5名因研究者操作错误,2名因非韩国国籍,2名因立即转院至其他医院,2名因无监护人,2名因晚期痴呆,6名因未知原因。


患者的平均年龄为73.8岁,其中40.6%为女性。EVT前的NIHSS评分中位数为13分。ICAS性LVO患者占59人(30.7%),而栓塞性LVO患者占133人(69.3%)。ICAS性LVO患者的吸烟率更高,房颤发生率和NIHSS评分更低,且从发病到急诊(Emergency Room,ER)到达和手术完成的时间更长。此外,这类患者的低密度脂蛋白胆固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)水平更高(表S1)。


在ICAS性LVO组中,32名患者接受了强化血压管理,25名患者接受了常规血压管理。在栓塞性LVO组中,67名患者接受了强化血压管理,66名患者接受了常规血压管理。17名ICAS性LVO在EVT期间发生再闭塞,这些患者均存在超过50%的固定局灶性狭窄。在ICAS性LVO组中,强化血压管理组当前吸烟者和房颤的发生率高于常规管理组。其他变量未显示显著差异(表1)。


表1. 根据血压管理策略划分的ICAS-LVO组和栓塞性-LVO组基线特征。


血压测量:

在ICAS性LVO组中,强化血压管理组的基线收缩压均值(标准差)的155.4(12.6)mmHg和常规血压管理组的157.9(13.6)mmHg(P=0.62)。在栓塞性LVO组中,强化血压管理组的154.5(14.0)mmHg和常规管理组的152.8(12.9)mmHg(P=0.80)。两组24小时的收缩压均值在强化血压管理组中均显著低于常规管理组(ICAS性LVO:128.4mmHg [SD, 8.7] vs 140.0mmHg [SD, 16.3] ,P=0.003;栓塞性LVO:127.8mmHg [SD, 9.7] vs 136.5mmHg [SD, 15.3] , P<0.001)。24小时内收缩压的组间差异均值为ICAS性LVO组的为-13.7mmHg(95%CI, -21.6至-5.5mmHg;P<0.001)和栓塞性LVO组的为-9.9mmHg(95%CI, -15.1至-4.7mmHg;P<0.001)(图2,表S2)。


图2. 从随机分组至24小时的平均收缩压和舒张压变。

A. ICAS相关LVO组在24小时内的平均收缩压和舒张压;B. 栓塞性LVO组在24小时内的平均收缩压和舒张压。ICAS(intracranial atherosclerotic stenosis,颅内动脉粥样硬化性狭窄);LVO(large vessel occlusion,大血管闭塞);SBP(systolic blood pressure,收缩压);DBP(diastolic blood pressure,舒张压)。在每个时间点,血压中位数由箱线图中的黑线表示,而IQR由箱线图的上下边界定义。异常值定义为超出上四分位数1.5倍IQR或低于下四分位数1.5倍IQR的数据点。


主要结局:

在3个月时,强化血压管理和常规血压管理在ICAS相关组和栓塞组中获得良好预后的比例无显著差异(ICAS:37.5% vs 55.6%,aOR 0.49,P=0.27;栓塞性:29.9% vs 42.4%,aOR 0.64,P=0.29)。交互分析显示,强化血压管理对ICAS组和栓塞组在3个月内获得良好预后的影响无显著差异(交互P值=0.68)(表2,图3)。在两种血压管理策略之间,主要安全性结局(sICH或死亡)也未见显著差异。


图3. 根据治疗组划分的3个月时mRS评分分布。ICAS ( intracranial atherosclerotic stenosis,颅内动脉粥样硬化性狭窄);LVO ( large vessel occlusion,大血管闭塞)。


次要结局:

在ICAS组中,mRS评分分布和早期神经功能改善方面未见显著差异。然而,在栓塞性中,强化血压管理组的早期神经功能改善率较低(aOR 0.40,P=0.049)。在ICAS患者中,强化血压管理组的24小时成功再灌注率较低(67.7% vs 91.7%,P=0.03),并且LVO类型与血压管理策略之间存在显著交互效应(交互P值=0.04)。恶性脑水肿仅发生在强化血压管理的栓塞性LVO组(11.9%),该组的梗死体积也更大(P=0.045)(表2)。每项结局的单变量回归分析未经调整的结果见表S3。


表2. 主要和次要结局。



研究结论

EVT成功再通24小时内接受强化血压管理对3个月临床结局的有害影响并未因ICAS而发生改变,因此,在EVT成功再灌注后,应避免实施强化血压管理,无论是否存在ICAS。



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组 稿




张颖影 副主任医师

复旦大学附属中山医院


编 译




凌冶平 医师

哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队


审 校




易婷玉 教授

福建漳州市医院


终 审




洪波 教授

上海市第一人民医院




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